Den personal som uppmärksammar eller får kännedom om att den enskilde har behov av samordnad individuell plan, ska ta initiativ till att en sådan upprättas.

Börja alltid med att informera den enskilde om syfte och mål med samordnad individuell planering. Till hjälp finns informationsbroschyren Samordnad individuell plan (SIP) som du hittar under ”Broschyrer”.

En samordnad individuell plan kan endast upprättas om den enskilde samtycker till det. Ett samtycke kan närsomhelst återkallas. Om den enskilde lämnat samtycke till att samordning kan ske men inte vill eller förmår delta vid mötet kan en planering ändå genomföras.

Om den enskilde säger nej, bör en dialog föras kring fördelarna med samordning. Om den enskilde fortfarande säger nej, ska detta dokumenteras hos den som uppmärksammat behovet.

Om den enskilde inte kan lämna samtycke bör kontakt tas med närstående, godman eller förvaltare för att få en uppfattning om den enskildes inställning. Utredningen och vem som är uppgiftslämnare ska dokumenteras.

Gå igenom vilka som behöver delta på mötet tillsammans med den enskilde.

Till hjälp i förberedelserna finns häftet Inför Samordnad individuell plan (SIP) som du hittar under ”Arbetsmaterial”.

Tänk på:

• Den enskilde ska ha ett stort inflytande över hur samordningen ska gå till
• Vilka ska delta på planeringsmötet? Närstående?
• God man/förvaltare ska alltid bjudas in
• Även andra aktörer än kommun och landsting, som inte omfattas av lagstiftningen, till exempel privata aktörer, frivilligorganisationer m.fl. kan bjudas in om den enskildes behov är sådana
• Antalet mötesdeltagare ska anpassas utifrån mötets innehåll och individens behov
• Ge den enskilde möjlighet att tänka igenom sin nuvarande situation
• Inled en diskussion med den enskilde om vem som kan vara lämplig som samordnare. Samordnaren ska vara en person från kommun eller landsting

Om den enskilde inte är aktualiserad hos en eller fler av de berörda parterna ska kontakt tas för samråd innan kallelsen skickas.

Kallelse skickas via verksamhetssystemet Meddix Öppenvård och utskrift av kallelsen skickas som brev till de verksamheter och enskilda som inte har tillgång systemet. Kallelsen ska skickas i god tid, gärna 4 veckor, innan utsatt möte om inte behovet är brådskande eller annat överenskommits. De kallade verksamheterna bekräftar mottagandet av kallelsen inom 1 vecka.

Verksamheterna inom förskola/skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård har skyldighet att delta på möte kring den enskilde om de blir kallade. Verksamheten utser själva vem som är företrädare och ska delta på mötet.

Inför en samordnad individuell planering ska samtliga kallade parter förbereda sig och inhämta information om:

• nuläge
• resultat av tidigare insatser
• planer inom både vård och omsorg
• om personen ännu inte är aktuell i din verksamhet får du skaffa dig informationen under mötet

Planen ska upprättas tillsammans med den enskilde och det är personens behov och önskemål som är utgångspunkten för planeringen. Utse i förväg vem som leder mötet och vem som dokumenterar. Den som kallat till mötet ansvarar för att IT-stöd eller planeringsdokument finns tillgängligt. Förslag till dagordning finns under ”Arbetsmaterial”.

 

Om planeringen sker på annat sätt än på ett gemensamt möte och/eller om den enskilde inte deltar krävs att samordnaren tar ett större ansvar genom att:

• ha dialog med övriga parter i samförstånd med den enskilde/närstående
• alla perspektiv beaktas t ex med stöd av ICF såsom kroppsfunktion, aktivitet/delaktighet, omgivningsfaktorer och personfaktorer. Se ICF folder i sammanställningen ”Broschyrer”.
• samtliga vård- och omsorgsinsatser finns med i den samlade planen när den är färdig.

Samordnare

I samband med upprättandet av SIP ska berörda parter i samråd med den enskilde eller närstående bestämma vem som ska vara samordnare.

Samordnaren ska vara en namngiven person, verksam inom kommun eller landsting.  Kontaktuppgifter ska lämnas till den enskilde/närstående och övriga parter. Samordnare kan bytas och en ny utses t ex i samband med uppföljning av SIP eller om samordnaren slutar sin tjänst. Syftet med samordnaren är att den ska fungera som ett tryggt stöd för den enskilde så kontinuitet bör eftersträvas.

Samordnaren ansvarar för att:

• stödja den enskilde inför och under planeringsprocessen så att den blir begriplig och hanterbar
• ha fortsatt kontakt med den enskilde angående samordningen och kalla till uppföljningsmöte
• att bistå den enskilde i frågor som rör planen

 

Samordnaren har inte ansvar för att alla planerade insatser i SIP genomförs. Det ansvaret ligger på respektive verksamhet.

I komplexa fall med många involverade kan den samordningsansvarige ha behov av en kontaktperson i övriga berörda verksamheter.

 

 

Fast vårdkontakt

Det är verksamhetschefen som ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i hälso- och sjukvården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. (29a§ HSL)

Fast vårdkontakt ersätter begreppet PAL (patient ansvarig läkare). Den fasta vårdkontakten måste inte vara en läkare utan innefattar även andra yrkeskategorier. En person kan ha en eller flera fasta vårdkontakter. De bör identifieras i samband med planeringen.

Du hittar överenskommelserna för fast vårdkontakt i Örebro Läns Kommuner och Region Örebro län i sammanställningen Dokument.

Planen är tänkt att tydliggöra för den enskilde vilka krav som kan ställas på huvudmännen och hur ansvaret dem emellan är fördelat. (2kap 7§ SoL och 3f§ HSL)

Av planen ska det framgå:

• den enskildes behov
• mål för insatserna på kort och lång sikt när det är lämpligt
• vilka insatser respektive huvudman ska svara för
• vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen
• vem som skall ha det övergripande ansvaret för planen
• tid för uppföljning

 

För att planen ska utgöra ett effektivt stöd för alla inblandade parter ska huvudmännens ansvar anges så konkret och tydligt som möjligt. En rekommendation är att man använder ICF – se ICF folder under ”Broschyrer”.

 

ICF är den internationella klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa och utgör ett redskap för att bedöma hela den livssituation en individ befinner sig i. Målet är att erbjuda ett samlat och standardiserat språk och struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd.  Vill du läsa mer om ICF, se:

http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/koderfunktionstillstandicf

Den enskilde ska alltid få en utskrift av planen liksom de deltagare som inte har tillgång till verksamhetssystemet.

Samordnaren är den som ansvarar för planen. Planeringsdokumentet/kopian ska förvaras i journal/akt hos respektive verksamhet enligt lokal rutin i de fall då verksamhetssystemet Meddix Öppenvård inte använts.

Deltagande verksamheter ansvarar för att genomföra de insatser som man kommit överens om vid mötet och som står i planen. Dessa insatser dokumenteras hos respektive huvudman enligt de lokala dokumentationsrutinerna.

 

Vid behov av återkoppling kontaktas den samordningsansvarige och eventuellt även den enskilde. Detta kan till exempel vara aktuellt vid förändrade omständigheter som påverkar planeringen eller för att informera om utförda åtgärder.

 

Uppföljning

Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Uppföljt mål och avslutad insats eller ändrad insats sker i samråd med den enskilde och meddelas samordnaren.

Samordnaren ansvarar för uppföljning av den samordnade individuella planen, och är den som kallar till fortsatta möten.

Den samordnade individuella planen bör följas upp regelbundet och inte mer sällan än kvartalsvis. Det är uppföljningen som gör planen till ett levande verktyg.

Planen avslutas när samtliga parter i samråd med den enskilde bedömer att målen med samordningen är uppfyllda eller att samordningen inte längre är aktuell.