admin

Kartlägg tidigare hälsotillstånd, aktuella insatser och planering. Fråga den enskilde och eventuella närstående. Se också vårdbegäran i Lifecare SP från kommunen. Vid behov av ytterligare information skicka generellt meddelande i Lifecare SP med önskemål om kompletterande uppgifter. Ansvar för utförande Läkare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut, Sjukgymnast | Den enskilde Bedöm om det finns reella förutsättningar för vårdplanering. Bedöm risken för återinläggning. Ansvar för utförande Läkare, Sjuksköterska. Arbetssätt/rutin Riskbedömning för återinläggning enligt checklista Bedöm, tillsammans med den enskilde, behovet av fortsatt vård och omsorg. Anpassa vårdplaneringens omfattning och former utifrån aktuella vård- och omsorgsbehov.   Ansvar för utförande Läkare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut, Sjukgymnast | Den enskilde Arbetssätt/rutin Planeringsunderlaget används som stöd.  Utan förnyad planering - En vårdplan finns sedan tidigare och inga nya behov har identifierats  Utskrivningsplanering vid nytt eller förändrat behov  Utskrivningsplanering vid omfattande behov - Behov av insatser där särskild hänsyn behöver tas angående medicinsk säkerhet, övervakning, tidsåtgång, riskbedömning och samordning Riktlinje/överenskommelse Överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning

Skicka inskrivningsmeddelande i Lifecare SP till kommunen och primärvården om patienten har insatser sedan tidigare från öppna vården eller bedöms behöva det efter utskrivning. Ansvar för utförande Sjuksköterska | Läkare Arbetssätt/rutin Patientens samtycke krävs för att skicka mer information än patientdata Lifecare SP e-learning Riktlinje/överenskommelse Överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård samt betalningsansvar Kvittera inskrivningsmeddelande i Lifecare SP Utsedda ansvariga Vid behov, komplettera vårdbegäran i Lifecare SP till slutenvården angående pågående och aktuella insatser SoL och HSL Ansvar för utförande Biståndshandläggare | Sjuksköterska | Arbetsterapeut | Sjukgymnast Arbetssätt/rutin Ange identifierade risker och åtgärder enligt senior alert, aktuell ADL förmåga och hjälpmedel Genomför riskbedömning för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen i samråd med den enskilde. Uppmärksamma multisjuklighet, kognitiv svikt och läkemedelsbehandling. Vid smärta använd skala för smärtskattning.   Ansvar för utförande Läkare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut, Sjukgymnast, Logoped, Kurator m.fl. Arbetssätt/rutin Förebyggande arbetssätt för kommunerna och landstinget i Örebro län inom områdena fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen Förebyggande av tryckskada och rutin för tryckavlastande madrasser  ADL-bedömning med kognitiv checklista Senior alert Abbey Pain Scale Riktlinje/överenskommelse Riktlinje för strokesjukvård Demenssjukdom –Vårdriktlinje för utredning, vård och behandling Rehabilitering av äldre -bedömningsinstrument Handlingsplan Äldre och läkemedel i Örebro län Patientinformation vid registrering i kvalitetsregister Ta ställning till palliativ vård och behov av brytpunktssamtal Ansvar för utförande Läkare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut, Sjukgymnast | Den enskilde | Närstående Arbetssätt/rutin I Svenska Palliativ registret finns råd angående brytpunktssamtal. Riktlinje/överenskommelse Överenskommelse om palliativ vård i Örebro län Nationellt vårdprogram för palliativ vård

Skicka svar på Vårdbegäran i Lifecare SP. Uppge om patienten har risk för återinläggning. Ansvar för utförande Läkare | Sjuksköterska Arbetssätt/rutin Lifecare SP e-learning Muntlig och skriftlig information till patient. Vid ändringar gällande läkemedel överlämnas läkemedelslista. Ansvar för utförande Läkare | Sjuksköterska Arbetssätt/rutin Läkemedelshantering rutiner Vid risk för nytt akutbesök meddelas primärvården. Ansvar för utförande Läkare | Sjuksköterska Arbetssätt/rutin Om behov av telefonkontakt, se katalogfunktion OVK Checklista Risk för återinläggning Geriatrisk riskprofil Remiss, epikris Riktlinje/överenskommelse Regelverk för medicinskt ansvar, fast vårdkontakt och sjukskrivning vid remittering av patienter inom ÖLL Uppföljning av patienter med risk för återinläggning Ansvar för utförande Läkare | Ansvarig handläggare Arbetssätt/rutin Uppföljningen kan initieras via svar på vårdbegäran i Lifecare SP Åtgärder kan t ex vara förebyggande hembesök, hälsosamtal, SIP, läkemedelsgenomgång. Vid behov av telefonkontakt, se katalogfunktion OVK

Bedömning av hälsotillståndet visar behov av sjukhusvård Ansvar för utförande   Sjuksköterska |   Läkare | Ambulanssjuksköterska Arbetssätt/rutin Använd checklista ”Beslutsstöd” Direktinläggning Den enskildes samtycke till informationsöverföring ska inhämtas om det inte finns dokumenterat sedan tidigare. Alternativt görs menprövning. Ansvar för utförande Den enskilde |   Sjuksköterska |  Läkare | Ambulanssjuksköterska Arbetssätt/rutin Dokumenteras i journal och Lifecare SP Förbered för resa till sjukhus. Beställ transport: taxi eller ambulans. Ta med läkemedel, läkemedelslista, tandprotes, inhalator, hörapparat. Kontakta anhöriga. Ansvar för utförande Den enskilde |   Sjuksköterska | Annan person Arbetssätt/rutin Sjukresa Överrapportera via remiss (gäller PV) eller skicka Vårdbegäran till akuten via Lifecare SP. Vårdbegäran kan även skickas och kompletteras i efterhand t ex om personen åkt in utan hjälp av sjuksköterska. Vårdbegäran ska bidra med information om personens allmänna funktionsförmåga och nuvarande behov. Grön blankett används endast när datortillgång inte är möjlig. Ansvar för utförande   Sjuksköterska |   Läkare Arbetssätt/rutin Lifecare SP e-learning Använd SBAR: S: Kontaktorsak B: Kort relevant hälsohistoria, ev. smitta, allergi, ADL, pågående vård- och omsorgsplan, ev. pågående palliativ vård A: Vitalparametrar, aktuellt tillstånd R: Distr.läkar bedömning Läs och kvittera vårdbegäran i Lifecare SP. Ansvar för utförande Läkare

Den personal som uppmärksammar eller får kännedom om att den enskilde har behov av samordnad individuell plan, ska ta initiativ till att en sådan upprättas. Börja alltid med att informera den enskilde om syfte och mål med samordnad individuell planering. I samband med utskrivning från slutenvården ska alla personer med nya eller förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen och öppenvården med behov av samordning erbjudas en samordnad individuell planering (SIP) efter sjukhusvistelsen. Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp efter utskrivning. Barn/unga som skrivs ut från somatisk vård med behov av insatser från socialtjänsten ska alltid erbjudas en SIP på sjukhuset innan utskrivning. Detsamma gäller oftast även för barn/unga inom psykiatrisk vård som har behov av insatser från socialtjänsten. En samordnad individuell plan (SIP) ska alltid föregå alla insatser av kommunal hemsjukvård i ordinärt boende vid psykisk störning. Nya insatser av psykiatrisk hemsjukvård kan endast bli aktuellt efter att den psykiatriska öppenvården har initierat det och detta gäller även i samband med utskrivning från slutenvården. Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp. Ansvar för utförande  Berörd personal Berörd personal, fast vårdkontakt/vårdsamordnare Arbetssätt/rutin Broschyr "SIP" Rutin för hemsjukvård vid psykisk störning i ordinärt boende En samordnad individuell plan kan endast upprättas om den enskilde samtycker till det. Ett samtycke kan närsomhelst återkallas. Om den enskilde lämnat samtycke till att samordning kan ske men inte vill eller förmår delta vid mötet kan en planering ändå genomföras. Samtycket dokumenteras i Lifecare SP. Om den enskilde inte kan lämna samtycke bör kontakt tas med närstående, godman eller förvaltare för att få en uppfattning om den enskildes inställning. Utredningen och vem som [...]