Bedömning / Beslutsstöd
När den enskilde insjuknar är det viktigt att bedömningen av patientens hälsotillstånd alltid sker på ett strukturerat sätt.
Beslutsstödet är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal vård och omsorg som ska användas när en patients hälsotillstånd försämrats. Detta gäller patienter inskrivna i hemsjukvård, oavsett boendeform.
I Supportportal för Lifecare SP finns stöd för hur man gör vid samtliga arbetssätt och stöd för hur Lifecare SP ska användas i samband med hela in- och utskrivningsprocessen.
Beslutsstödet är en checklista som ger stöd för att avgöra var den fortsatta vården bäst ska ske. Beslutsstödet innehåller ett antal block där samtliga vitalparametrar är grunden i bedömningen.
Beslutstödet är utformat som en checklista som du hittar under Dokument/länkar. Beslutsstödet finns även som app till smartphones samt som en Bilaga att registrera i Lifecare SP i samband med att en Vårdbegäran skickas.
Syftet är att bedömningen ska bli strukturerad, patienten ska få vård på optimal vårdnivå och informationsöverföringen till nästa vårdgivare säkras.
Vid de fall där den kommunala sjuksköterskan inte är eller har varit hos den enskilde patienten kan ambulanssjuksköterskan använda beslutsstödet.
Ansvar för utförande
Sjuksköterska
Ambulanssjuksköterska
Arbetssätt/rutin
Checklista – beslutsstöd
Finns ställningstagande till palliativ vård med tillräckliga ordinationer för symtomlindring i hemmet?
Kontrollera om palliativ inriktning eller beslut om palliativ vård finns för patienten. Om palliativt beslut och nödvändiga ordinationer finns behandla då enligt gällande direktiv. Om du som sjuksköterska bedömer att det saknas tillräcklig ordination eller beslut för att kunna smärt/symtomlindra personen tar du kontakt med ansvarig distriktsläkare. Vid kontakt med distriktsläkare ska rapporteringen ske enligt beslutsstödet och SBAR. ( Situation, Aktuellt, Tillstånd, Bakgrund, Rekommendation)
När ovanstående fråga är besvarad – följ då beslutsstödets flöde.
Kontrollera samtliga vitalparametrar enligt beslutsstödet.
För att upprätthålla den medicinska säkerheten i beslutsstödet är det viktigt att samtliga parametrar verkligen blir kontrollerade. Markera med kryss i grön JA ruta om värdet ligger inom det som anges som referensvärde och markera med kryss i röd NEJ ruta då värdet ligger utanför angiven referens. För din egen dokumentation notera patientens värde i beslutsstödet.
När samtliga parametrar är kontrollerade – följ flödet vidare.
Bedömt tillstånd enligt sjuksköterskan, finns exklusionssymtom?
I denna del bedöms orsaken till att patienten försämrats just nu. Du som sjuksköterska ska identifiera och kontrollera aktuella symtom. I vänster kolumn är patientens upplevda symtom och i höger kolumnen är de sk exklusionssymtomen. Med exklusionssymtom menas symtom som kan innebära att sjukhusvård är nödvändigt och patienten är således för sjuk för att vara kvar hemma eller få vård på vårdcentral.
När du som sjuksköterska kommit fram till vilket symtom som du bedömer är orsaken till den aktuella försämringen används checklistan som stöd för att kontrollera om något exklusionssymtom finns. Markera med kryss i rutan för aktuellt symtom.
Om din bedömning angående orsak till försämringen inte finns beskrivet i vänstra kolumnen gå då vidare i checklistan beslutsstöd utan att markera något kryss på aktuell ruta.
Sammanfattning av din bedömning.
I Beslutsstödets fjärde steg ska din bedömning sammanfattas.
- Markera Ja eller Nej på frågan om vitalparametrarna ligger inom eller utanför referensvärdet.
- Markera Ja eller Nej på frågan om exklusionssymtom föreligger.
- Markera Ja eller Nej om du som sjuksköterska bedömer att patienten är i behov av sjukhusvård trots att ovanstående utfall visar på att sjukhusvård inte är nödvändigt. Här kan det exempelvis vara en misstänkt lårbensfraktur som inte ger något utfall. Det kan också vara så att din kunskap om patienten eller erfarenhet och kompetens som sjuksköterska innebär att du bedömer att patienten är i behov av sjukhusvård.
- Omvänt förhållande kan också förekomma där du anser att sjukhusvård inte är nödvändigt. Detta trots att du tidigare i beslutstödet angivit värden som talar för att patienten behöver vård på sjukhus. markera i så fall Ja i grön ruta. Det kan vara tillfällen då din kunskap om patienten, erfarenhet och kompetens innebär att du bedömer att patienten kan vårdas hemma.
- Här ska du också beakta möjligheten till att kontakta mobilt team, inom länet ser denna möjlighet olika ut, du behöver därför själv ha kännedom om vad som gäller hos dig.
Summera nu din bedömning, om minst en röd ruta är ikryssad bör patienten transporteras till akutmottagningen för vidare vård och behandling. Detta beslut kan du fatta på egen hand utan att samråda med jourhavande distriktsläkare.
Om inget kryss finns i röd ruta innebär det att patienten kan vara kvar hemma och du som sjuksköterska kontaktar då jourhavande distriktsläkare och rapporterar utifrån SBAR och informerar om att du använt beslutsstöd samt dess utfall.
Använd checklistan som stöd när du sedan dokumenterar i patientens journal.
Överrapportera beslutsstödet genom att registrera det i Lifecare SP och skicka som en bilaga tillsammans med vårdbegäran till akuten. Vårdbegäran som skrivs med SBAR som stöd ska bidra med information om personens allmänna funktionsförmåga och nuvarande behov. Vårdbegäran kan även skickas och kompletteras i efterhand t ex om personen åkt in utan hjälp av sjuksköterska. Komplettera alltid med ADL-status som bifogas i en egen bilaga till vårdbegäran i Lifecare SP.
Rapportering till ambulanspersonal bör ske muntligt samt med ifylld ambulansblankett som överlämnas till ambulanspersonal. Ambulansblanketten syftar också till att informera läkaren om att mer information finns i Lifecare SP.
Ansvar för utförande
Sjuksköterska
Arbetssätt/rutin
Ambulansblankett
Här ska du ta ställning till om vård eller övervakningsbehov föreligger.
En medicinsk indikation ska föreligga om ambulans ska beställas. Se bilagan definition av vårdbehov under fliken dokument/länkar.
- Om vård eller övervakningsbehov inte föreligger ring sjukresa 0771-920 000
- Om vård eller övervakningsbehov föreligger ring ambulansbeställningen 019-124050
- Är du osäker kan du alltid ringa ambulansbeställningen 019-124050 för rådgivning – OBS! vid direkt livshotande ring 112!
Rapportering till ambulanspersonal bör ske muntligt samt med ifylld ambulansblankett som överlämnas till ambulanspersonal. Ambulansblanketten syftar också till att informera läkaren om att mer information finns i Lifecare SP.
Arbetssätt/rutin
Ambulansblankett
Ambulansbeställning
Definition vårdbehov
Beslutsstödets utfall indikerar vård på sjukhus. När patienten transporteras in till akutmottagning ska ambulansblankett överlämnas till ambulanspersonalen samt beslutsstöd/vårdbegäran skickas i Lifecare SP. Vårdbegäran ska skrivas med SBAR som stöd. I de fall patienten transporteras till akutmottagningen med annat transportsätt än ambulans ska även ambulansblanketten medfölja patienten till akutmottagningen.
Ansvar för utförande
Sjuksköterska
Arbetssätt/rutin
Ambulansblankett
Ambulansbeställning
Den enskildes samtycke till informationsöverföring ska inhämtas om det inte finns dokumenterat sedan tidigare. Alternativt görs menprövning. Samtycket registreras i Lifecare SPU.
Ansvar för utförande
Sjuksköterska
Arbetssätt/rutin
Lifecare SP e-learning
Förbered för resa till sjukhus. Beställ transport: taxi eller ambulans. Ta med Id-handling, läkemedel (OBS! läkemedel som inte kan förväntas finnas i avdelningens basförråd), läkemedelslista, tandprotes, inhalator, hörapparat. Kontakta anhöriga.
Ansvar för utförande
Den enskilde
Sjuksköterska, Annan person
Arbetssätt/rutin
Sjukresa
Ambulansbeställning
Läs och kvittera vårdbegäran i Lifecare SP.
Ansvar för utförande
Läkare, Sjuksköterska
Skicka alltid svar på vårdbegäran i Lifecare SP. Uppge om patienten har risk för återinläggning. Ta ställning till om samordnad individuell plan (SIP) behöver göras i öppenvården och ange i svaret.
Ansvar för utförande
Läkare, Sjuksköterska
Arbetssätt/rutin
Checklista – risk för återinläggning
Vid hemgång från akuten ska muntlig och skriftlig information lämnas till patient. Vid ändringar gällande läkemedel överlämnas läkemedelslista.
Ansvar för utförande
Läkare, Sjuksköterska
Arbetssätt/rutin
Läkemedelshantering
Teachback är en metod för att försäkra sig om att den information man ger blir begriplig.
Riktlinje/överenskommelse
Läkemedelshantering
Uppföljning av patienter med risk för återinläggning efter hemkomst från akutmottagningen. Uppföljningen kan initieras via svar på vårdbegäran i Lifecare. Åtgärder kan t ex vara förebyggande hembesök, hälsosamtal, SIP, läkemedelsgenomgång.
Ansvar för utförande
Sjuksköterska
Vårdsamordnare/motsvarande
Arbetssätt/rutin
Lifecare SP e-learning