ViSam – Vår planering och informationsöverföring i en samlad modell

Modellen utgår från individens delaktighet och en sammanhållen vård och omsorg
Vid ett personcentrerat arbetssätt är det personen och dennes behov och resurser som står i centrum, inte olika organisationer eller huvudmän. Det betyder i praktiken att det behövs strukturer för att både möta och ta tillvara den enskildes problembeskrivning och erbjuda delaktighet i planering. Det är också angeläget att vården och omsorgen uppfattas som en helhet, att den enskilde inte märker gränser mellan organisationer, verksamheter eller professioner.

ViSam-modellen är till hjälp i det praktiska genomförandet av en personcentrerad och sammanhållen planering tillsammans med den enskilde och dennes närstående. I modellen kan kunskap och resurser tas tillvara hos den enskilde – som ges utrymme att vara en partner till övriga aktörer vid planeringen av sin egen vård och omsorg. En av grunderna i planeringen av vård och omsorg är det förebyggande arbetet för att förhindra vårdskador, god läkemedelsbehandling och god vård i livets slut. Vilket kräver delaktighet och information till den enskilde.

För att samverkan ska fungera är det viktigt med gemensamma rutiner och riktlinjer som alla känner till och vet var de finns. Att veta vem som gör vad och vad som är den egna professionens eller verksamhetens ansvar är tydligt och lätt att se i ViSam.

Varför finns ViSam?
Samverkansmodellen antogs hösten 2013 av länets kommuner och Region Örebro län. Den gäller för samtliga verksamheter inom vård och omsorg. Modellen har tagits fram med syfte att förbättra kvalitet och ge förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg i Örebro län. Målgruppen är i första hand personal i samtliga verksamheter inom vård och omsorg, men modellen är även tillgänglig för anhöriga, patienter samt alla invånare och övriga vårdgivare i landet. Rätt information skapar trygghet och säkerhet hos den enskilde och i verksamheterna.

Vad är ViSam?
ViSam omfattar stöd för tre samverkansprocesser mellan Region Örebro län och länets kommuner: Bedömning/beslutsstöd, Samordnad individuell planering (SIP) och Säker utskrivning. Delarna berör verksamheter och yrkesgrupper i olika hög grad under olika faser i den enskildes samordnade vård- och omsorgsprocesser. De olika delarna kan användas var och en för sig men i vissa fall hänger samtliga delar ihop utifrån den enskildes behov och situation.

Samarbetet i processen kring trygg och säker in- och utskrivning regleras i ViSam genom länsgemensamma rutiner och riktlinjer för att säkra och ge utrymme för en individualiserad planeringsprocess för dem som har störst behov av det.

ViSam ska ge förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg med hög kvalitet för alla patientgrupper i Örebro län. ViSam ska också trygga en säker informationsöverföring och samverkan vid in- och utskrivning från sjukhus för de patienter som har behov av insatser från fler än en huvudman. Syftet är att det ska ske en säker och trygg inskrivning och hemgång för dessa patienter. ViSam är också ett stöd för samordning när personer har behov av insatser från både region och kommun och behoven inte föregåtts av en vistelse inom slutenvården.

Beslutsstöd/Bedömning
När den enskilde insjuknar i hemmet är det viktigt att bedömningen av patientens hälsotillstånd alltid sker på ett strukturerat sätt. Beslutsstödet är ett verktyg som används av sjuksköterskan inom kommunal vård och omsorg när hälsotillståndet hos en patient som är inskriven i hemsjukvården, oavsett boendeform, försämras. Syftet är att bedömningen ska bli strukturerad, patienten ska få vård på optimal vårdnivå och informationsöverföringen till nästa vårdgivare säkras.

SIP
En samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas där det finns behov av samordning. Det kan till exempel gälla samordning mellan sjukvård och socialtjänst, eller samordning av en huvudmans olika insatser. Behov av samordning kan påkallas av den enskilde, närstående eller någon av de aktörer som den enskilde har kontakt med. En SIP erbjuds också i samband med utskrivning från slutenvård om det uppmärksammats nytillkomna eller förändrade behov av insatser.

När en SIP ska upprättas kallar en fast vårdkontakt eller motsvarande till ett möte med den enskilde och de parter som är aktuella för samordning. För att ett bra möte ska komma till stånd är den fasta vårdkontaktens förarbete viktigt. Det är den enskildes mål som är utgångspunkten vid utformning av planen, vilket behöver vara känt av alla parter före mötet. Vid mötet får alla deltagare bidra, så huvudmål och delmål kan dokumenteras med insatser för delmålen och ansvariga för insatser. Innan avslutat möte beslutas när planens insatser ska följas upp och hur det ska ske.

Säker utskrivning
Säker utskrivning gäller personer som vistas på sjukhus med behov av samordning av insatser från kommun eller öppenvård efter sjukhusvistelsen. Syftet är att säkra den enskildes rätt till trygghet, delaktighet och inflytande samt att personen ska få lämna sjukhuset så fort hen är utskrivningsklar. Alla erbjuds en utskrivningsplanering, och personer med behov av nya eller förändrade insatser efter sjukhusvistelsen erbjuds även en SIP med uppföljning från både kommun och öppenvård.

Hur ska ViSam användas?
Informationen om de tre processerna i ViSam är tillgänglig och lätt att nå oavsett vilken verksamhet inom vård och omsorg man arbetar i. ViSam kan användas på följande sätt:

  • Som introduktion och stöd för nyanställd personal för att få kunskap om och i utförandet av de tre processerna i ViSam
  • Som stöd för samtlig personal i utförandet av processerna i det dagliga arbetet eller vid behov av kunskapspåfyllnad i samband med en sällan förekommande arbetsuppgift
  • Som en del i introduktionen till samverkan mellan kommun och region, som leder till en väl fungerande sammanhållen vård och omsorg för den enskilde
  • För att tydliggöra ansvarsområden och skyldigheter för olika professioner/verksamheter i samverkansprocesserna