Säker utskrivning2020-11-18T13:56:04+00:00
saker_utskrivning

Säker utskrivning

En trygg och säker utskrivning från sjukhuset börjar redan vid inskrivning. Risker och behov identifieras och planeringen anpassas utifrån den enskildes behov.

Att vara i behov av vård på sjukhus innebär i sig själv en stor förändring för den enskilde och närstående. Om behov finns av stöd efter utskrivning skall kontakter knytas med kommun och öppenvård för att planera för den fortsatta vården och omsorgen. På den här sidan hittar du information och instruktioner för att genomföra en säker utskrivning.

Planeringsprocessen enligt lag och länsöverenskommelse:

Här beskrivs den inledande processen som är gemensam för samtliga spår vid säker in- och utskrivning från slutenvården. Därefter väljer man det spår som är aktuellt.

I Supportportal för Lifecare SP finns stöd för hur man gör vid samtliga arbetssätt och stöd för hur Lifecare SP ska användas i samband med hela in- och utskrivningsprocessen.

För att en vårdbegäran ska finnas krävs det att patienten är inskriven i hemsjukvård eller bor på ett särskilt boende. Vårdbegäran med bilagorna Beslutsstöd och ADL-status ger viktig information om patientens status.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Om vårdbegäran finns har patienten gett sitt samtycke till hela processen i Lifecare SP och NPÖ. Saknas vårdbegäran måste patienten tillfrågas om samtyck både till vårdprocessen i Lifecare SP och NPÖ. Detta noteras i inskrivningsmeddelandet. Samtycket gäller samtliga involverade huvudmän och berörda professioner. Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal pröva om det är till men för patienten att uppgifter om hen lämnas ut, d.v.s. att en menprövning görs. Så snart patienten kan ge ett samtycke ska detta inhämtas.

Om patienten inte ger samtycke till informationsöverföring ska den slutna vården ändå skicka ett inskrivningsmeddelande utan orsak till inskrivning samt ett utskrivningsmeddelande när patienten skrivs ut. Kommunen och öppenvården får information om att patienten inte gett sitt samtycke via inskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Skicka inskrivningsmeddelande i Lifecare SP till kommunen och öppenvården om patienten har insatser sedan tidigare från kommun, öppenvården eller bedöms behöva det efter utskrivning. Meddelandet skickas inom 24 timmar från inskrivning eller från det att behovet upptäckts. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla uppgift om beräknat datum för utskrivning efter bedömning av behandlande läkare. Preliminärt datum för utskrivning kan ändras vid behov och inskrivningsmeddelandet med prel.utdatum skickas då om till kommunen och öppenvården. Viktigt vid ny bedömning av preliminärt datum att ta ett helhetsgrepp och involvera hela teamet kring patientens fortsatta vårdbehov för att undvika att ändring av datum upprepas.

När en patient skrivs in i somatiskvård ska inskrivningsmeddelandet skickas till den vårdcentral där patienten är listad. Vårdcentralen får sedan ta ställning till om annan öppenvård bör involveras.

När en patient skrivs in i psykiatriskvård ska inskrivningsmeddelandet skickas till den aktuella psykiatriska öppenvårdsmottagningen. Psykiatriska öppenvården får sedan ta ställning till om vårdcentralen eller annan öppenvård bör involveras.

Inskrivningsmeddelande utan orsak till inskrivning ska alltid skickas även om patienten ej har gett samtycke till informationsöverföring.

När man skickar inskrivningsmeddelandet påbörjas planering för utskrivning.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Riktlinje/överenskommelse

Överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

  • Kommunens mottagande enhet (Biståndsenhet) har ansvar för att skicka vidare inskrivningsmeddelandet till berörda enheter/verksamheter inom kommunen på okända patienter. Är patienten känd i kommunens hälso- och sjukvård sedan tidigare kommer inskrivningsmeddelandet automatiskt till berörda enheter.
  • När kommunen och öppenvården kvitterar inskrivningsmeddelandet besvaras angivna frågor i planeringsunderlaget. Frågorna beskriver patientens tidigare status och är en förutsättning för slutenvården att göra en bedömning av rätt planering med hjälp av informationen i planeringsunderlaget.
  • Vid behov kompletterar kommunen via bilagorna för ADL-status och Boendemiljö och hjälpmedel i Lifecare SP till slutenvården angående pågående och aktuella insatser. OBS! Detta gäller ej vid blått spår.
  • Slutenvården öppnar planeringsunderlaget i Lifecare SP, svarar på sina frågor och resultatet anger spårfärg. Vid förändring av patientens behov uppdateras planeringsunderlaget och datum för ändring anges i underlaget.
  • När inskrivningsmeddelandet kvitteras påbörjas planering för utskrivning av alla parter.
  • Kommunen och öppenvården tar vid behov kontakt med patienten.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare, Arbetsterapeut och Sjuksköterska

 Vårdsamordnare/motsvarande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Planeringsunderlag psykiatri
Planeringsunderlag  somatik
Planeringsunderlag psykiatri – vägledning
Planeringsunderlag somatik – vägledning

Riktlinje/överenskommelse

Överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Komplettera vid behov vårdbegäran och skicka ev bilagor, t ex ADL-status och Boendemiljö och hjälpmedel.

Ansvar för utförande

k Arbetsterapeut och Sjuksköterska

Svaren på frågorna i planeringsunderlaget måste kvitteras av samtliga parter. Kommunen kvitterar öppenvårdens och slutenvårdens svar, öppenvården kvitterar kommunens och slutenvårdens svar, slutenvården kvitterar kommunens och öppenvårdens svar.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare, Arbetsterapeut och Sjuksköterska

Vid eventuell ändring av spårfärg från slutenvården skickas alltid ett generellt meddelande till kommunen och öppenvården för att motivera ändring och uppmärksamma dem om förslag till ändring av spårfärg. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Om kommunen eller öppenvården anser att patienten har behov av planering enligt ett annat spår, och inte ska följa det spår som planeringsunderlaget visar, ska kontakt tas med slutenvården via ett generellt meddelande, motivera ändring samt begära planering enligt relevant spår. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Om man kommit överens om ändring av spår är det slutenvården som ändrar i det övergripande spåret i planeringsunderlaget i Lifecare SP . Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande till parterna.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare, Arbetsterapeut och Sjuksköterska

Arbetssätt/rutin

Vägledning psykiatrisk vård – rött spår
Vägledning somatisk vård – rött spår

Genomför riskbedömning för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen i samråd med den enskilde. Bedöm vid behov risk för depression och suicid.

Uppmärksamma palliativ vård, multisjuklighet, kognitiv svikt och läkemedelsbehandling. Vid smärta använd skala för smärtskattning.

Ansvar för utförande

sv Professioner i teamet runt patienten

Arbetssätt/rutin

Förebyggande arbetssätt för kommunerna och landstinget i Örebro län inom områdena fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen
Förebyggande av tryckskada och rutin för tryckavlastande madrasser 
ADL-bedömning med kognitiv checklista
Senior alert

Riktlinje/överenskommelse

Överenskommelse palliativ vård

Aktiviteter i dagliga livet (ADL) handlar om aktiviteter som alla människor regelbundet måste utföra för att leva ett självständigt liv. En person ska kunna utföra aktiviteter som toalettbesök, klä på sig, förflytta sig eller utföra inköp oavsett om man gör det självständigt eller med stöd av någon annan person eller med hjälp.

Viktig information som också ska förmedlas  till nästa vårdgivare  är att beskriva hur patienten fungerar under nattetid. Ange/Beskriv patientens nattstatus under ADL-status.

ADL-status ska användas när:

  • patient med hemsjukvård skrivs in i slutenvård
  • patient med socialtjänst/hemtjänstinsatser som har stöd med ADL skrivs in i slutenvård
  • patienten skrivs ut enligt gult eller rött spår
  • arbetsterapeut eller fysioterapeut har bedömt att ingen ADL-bedömning eller funktionsbedömning behöver göras

I samband med in- och utskrivning till/från slutenvård finns det alltid behov av att informera nästa vårdgivare om patientens ADL-status. I samband med utskrivning finns i vissa fall behov av ADL-bedömning eller funktionsbedömning som utförs av arbetsterapeut och /eller fysioterapeut. Vägledning om när ADL- status eller ADL-bedömning ska göras finns nedan under definitionerna.

ADL-status
ADL-status anger här- och nuläget för patienten inget uttalande om fortsatta åtgärder.

Kan beskrivas av vårdpersonal som har kännedom om patienten. Beskriver i stora drag vad patienten klarar/klarar inte gällande personlig vård, förflyttning, kommunikation, mm, under aktuell rubrik. Beskriv också hur patienten fungerar nattetid:

  • Av- och påklädning; ja, delvis, nej
  • Förflyttning hur går den till; ex självständig med rollator, två personal med lyft
  • Kommunikation; tal, språk, kan larma, kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Nutrition/specialkost (Äta/ dricka); ja, delvis, nej
  • Medicinering; ja, delvis, nej
  • Personlighygien; ja, delvis, nej
  • Toalett/kontinens; ja, delvis, nej
  • Viktig information; är tex om patienten kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, kan orientera sig, kan larma vid behov, oro, larmar ofta.
  • Syn/hörsel; tex använder glasögon, hörapparat

ADL-bedömning
ADL-bedömning utförs oftast med ett bedömningsinstrument. Efterföljs av ett åtgärdsförslag av det som framkommit inför fortsatt planering.

ADL-bedömning ska göras när:

  • arbetsterapeut har bedömt att en ADL-bedömning behöver genomföras
  • det finns behov av fortsatt stora rehabiliteringsinsatser eller uppföljning av nästa vårdgivare

ADL-bedömning görs endast av arbetsterapeut. ADL-bedömning görs av arbetsterapeut när det finns behov av mer stöd och/eller rehabiliteringsinsatser som behöver utföras av nästa vårdgivare. Till exempel är i behov av  uppföljande bedömning, träning, hjälpmedel och miljöanpassning. En ADL- bedömning görs genom observation, intervju och beskrivning av hur patienten genomför följande dagliga aktiviteter:

  • Äta/dricka; ex. matas, tar sig inte för att äta och behöver uppmuntran. Avvikande ätbeteende.
  • Förflyttning; ex låg förflyttning med glidbräda, en personal mot patientens svaga sida. Kan ta sig från liggande till sittande på sängkant via sidoläge med muntliga instruktioner av annan person, el-sängryggstöd och stödhandtag.
  • Toalettbesök; ex förflyttar sig med rollator till/från toalett i tid, kan torka sig ståendes själv tar stöd från toalettarmstöden. Klarar att dra ner kläder/ inkontinensskydd men behöver hjälp att få upp dem samt byta vid behov.
  • På- och avklädning; ex behöver ta höger före vänster sida,
  • Personlig hygien; ex behöver sitta vid handfat, duschhjälp
  • Övrig kroppsvård; ex hjälp att få tandkräm på tandborsten
  • Kommunikation; syn, hörsel, tal, språk, kunna larma,  kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Kognition; ex, kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, orienterad på avdelningen, kan personen larma vid behov. Oro, larmar ofta
  • Hjälpmedel; ex beskriv vad som behövs inför hemgång
  • Fortsatta behov
  • Övrigt

I Lifecare SP finns det  bilagor som kan användas i samband med beskrivning av ADL-status och ADL-bedömning. Bilagan fylls i och skickas alltid tillsammans med ett generellt meddelande i Lifecare SP.

Ansvar för utförande

k Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Beskrivning av utskrivningsprocessens olika bilagor i Lifecare SP

Utskrivningsplanering – välj ett av spåren nedan

Patienter som skrivs ut från somatisk vård
Känd/okänd patient endast i behov av insatser/åtgärder från socialtjänsten t.ex. hemtjänst, personlig assistans eller kontakt med socialsekreterare. Inga tidigare eller nya insatser av hälso- och sjukvård eller rehabilitering i kommunal regi. Inget behov av samordning mellan huvudmännen. Ingen SIP i samband med utskrivning.

Patienter som skrivs ut från psykiatrisk vård
Känd/okänd patient endast i behov av insatser/åtgärder från socialtjänsten t.ex. socialpsykiatri (boendestöd, sysselsättning), hemtjänst, personlig assistans eller kontakt med socialsekreterare. Inga tidigare eller nya insatser av hälso- och sjukvård eller rehabilitering i kommunal regi. Inget behov av samordning mellan huvudmännen eller från psykiatrisk öppenvård. Ingen SIP i samband med utskrivning.

Att säkerställa hemgångsklar påbörjas i samband med inskrivning och pågår tills patienten skrivs ut. En patient är hemgångsklar när samtliga kriterier nedan är uppfyllda:

  • Behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar
  • Patienten har fått en skriftlig sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden
  • Patientinformationen i Lifecare ska skrivas ut och lämnas till patienten
  • Läkemedel, recept, APO-dos, skickas med vid behov för att undvika behandlingsavbrott

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Hemgångsklar – rutin
Läkemedelshantering
Checklista – blått spår
Checklista – läkare

Informera patient och anhöriga inför utskrivning och lämna informationsbroschyr.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – blått spår
Broschyr ”Det du behöver veta inför din hemgång”

Inblandade parter fyller i Patientinformationen i Lifecare SP under sin respektive rubrik. Slutenvården lämnar informationen till patienten vid utskrivning.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare

När den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar dvs. inte längre har behov av att vårdas inneliggande på sjukhus ska ett utskrivningsklarmeddelande skickas.

Skicka utskrivningsklarmeddelandet till kommunen och öppenvården. Utskrivningsklarmeddelandet innebär att patienten ska kunna gå hem samma dag.

Kommunens betalningsansvar beräknas på kalenderdagar efter det att den slutna vården har meddelat kommunen att patienten är utskrivningsklar.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – blått spår
Checklista – läkare
Överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Den som företräder kommunen och öppenvården läser planeringsunderlaget och kvitterar sedan utskrivningsklarmeddelandet som ett godkännande. Meddelandet kvitteras så snart som möjligt.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare

Om kommunen anser att patienten har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser, och inte ska följa ett blått spår, ska kommunen ta kontakt med slutenvården via ett generellt meddelande, motivera ändring samt begära planering enligt relevant spår.

Slutenvården ändrar i det övergripande spåret i planeringsunderlaget i Lifecare SP till det relevanta spåret. Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare

Behandlande läkare informerar patienten innan hen lämnar avdelningen. Samtalet handlar om vad som hänt inom slutenvården och vad som händer sedan. Vilken diagnos, vilken behandling har getts och vilken planering finns efter utskrivningen.

Ansvar för utförande

sv Läkare

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare
Teachback är en metod för att försäkra sig om att informationen man ger är begriplig.

Om patienten försämras meddelas kommunen att utskrivningsklardatum har ändrats. Planeringsunderlaget ska uppdateras om nya behov har uppstått och ev kan resultatet bli en annan planering.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare

Skicka utskrivningsmeddelande till de enheter som har fått inskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Kommunen och öppenvården kvitterar utskrivningsmeddelandet. Även öppenvårdens kvittering krävs för att vårdkedjan i Lifecare SP ska avslutas.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare

 Vårdsamordnare/motsvarande

Uppföljning av överenskomna sociala insatser i samband med utskrivning.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare

Patienter som skrivs ut från somatisk vård
Känd patient som har hälso- och sjukvårdsinsatser/-åtgärder i kommunal regi sedan tidigare. Patienten kan även ha sociala insatser. Patienten har vid utskrivning oförändrade behov. Om SIP saknas ska öppenvården i samråd med patienten ta ställning till om SIP ska upprättas efter utskrivning. Om SIP finns ska öppenvården i samråd med patienten ta ställning till om SIP ska uppdateras efter utskrivning. Känd patient med stabil planering vilket förutsätter snar hemgång efter utskrivningsklar.

Patienter som skrivs ut från psykiatrisk vård

  • Känd patient som har hälso- och sjukvårdsinsatser/-åtgärder i kommunal regi sedan tidigare. Patienten kan även ha sociala insatser.
  • Känd patient med stabil planering vilket förutsätter snar hemgång efter utskrivningsklar.

Om SIP saknas ska öppenvården i samråd med patienten ta ställning till om SIP ska upprättas efter utskrivning. Om SIP finns ska öppenvården i samråd med patienten ta ställning till om SIP ska uppdateras efter utskrivning.

Verksamhetschef i öppenvården ska utse en namngiven fast vårdkontakt och ange detta under personuppgifter i Lifecare SPU samt meddela vem som är fast vårdkontakt till berörda parter i Patientinformationen i Lifecare SPU.

Ansvar för utförande

 Verksamhetschef

Arbetssätt/rutin

Nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan
Regelverk för medicinskt ansvar, fast vårdkontakt och sjukskrivning vid remittering av patienter inom Örebro läns landsting
Checklista vårdcentral – grönt spår

Att säkerställa hemgångsklar påbörjas i samband med inskrivning och pågår tills patienten skrivs ut. En patient är hemgångsklar när samtliga kriterier nedan är uppfyllda:

  • Behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar
  • Patienten har fått en skriftlig sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden
  • Patientinformationen i Lifecare SP ska skrivas ut och lämnas till patienten
  • Läkemedel, recept, APO-dos, skickas med vid behov för att undvika behandlingsavbrott
  • Säkerställa att hjälpmedel finns för att klara första tiden hemma

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Hemgångsklar – rutin
Checklista – grönt spår
Checklista – läkare
Läkemedelshantering

Informera patient och anhöriga inför utskrivning och lämna informationsbroschyr.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – grönt spår
Broschyr ”Det du behöver veta inför din hemgång”

Inblandade parter fyller i Patientinformationen i Lifecare SP under sin respektive rubrik. Slutenvården lämnar informationen till patienten vid utskrivning.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

När den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar dvs. inte längre har behov av att vårdas inneliggande på sjukhus ska ett utskrivningsklarmeddelande skickas.

Skicka utskrivningsklarmeddelandet till kommunen och öppenvården. Utskrivningsklarmeddelandet innebär att patienten ska kunna gå hem samma dag.

Kommunens betalningsansvar beräknas på kalenderdagar efter det att den slutna vården har meddelat kommunen att patienten är utskrivningsklar.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – grönt spår
Checklista – läkare

Den som företräder kommunen och öppenvården läser planeringsunderlaget och kvitterar sedan utskrivningsklarmeddelandet som ett godkännande.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – grönt spår
Checklista vårdcentral – grönt spår

Om kommunen eller öppenvården anser att patienten har behov av förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser, och inte ska följa ett grönt spår, ska kommunen ta kontakt med slutenvården via ett generellt meddelande motivera ändring samt begära planering enligt relevant spår. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Slutenvården ändrar i det övergripande spåret i planeringsunderlaget i Lifecare SP till det relevanta spåret. Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – grönt spår
Checklista vårdcentral – grönt spår

fusion_builder_container hundred_percent=”yes” overflow=”visible”]

Behandlande läkare informerar patienten innan hen lämnar avdelningen. Samtalet handlar om vad som hänt inom slutenvården och vad som händer sedan. Vilken diagnos, vilken behandling har getts och vilken planering finns efter utskrivningen.

Ansvar för utförande

sv Läkare

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare
Teachback är en metod för att försäkra sig om att informationen man ger är begriplig.

I samband med utskrivning från slutenvården kan personal i kommunen läsa aktuell information från vårdtillfället i NPÖ. Genom att ta del av den information som finns tillgänglig i NPÖ ökar säkerheten och hanteringen av journalinformation effektiviseras.

Alla typer av slutanteckningar ska skrivas i anslutning till utskrivning dock senast samma dag som patienten skrivs ut. Med slutanteckning avses en avslutande anteckning för vårdepisod, utredning eller åtgärd/behandling utförd av hälso- och sjukvårdspersonal oavsett profession. Dokumentation av slutanteckning sker i vårdinformationssystemet och blir tillgänglig i NPÖ så snart den sparas i vårdinformationssystemet.

Aktuell läkemedelslista, utskrift från Läkemedelsmodulen, skickas alltid till kommunen samt lämnas till patienten vid utskrivning tillsammans med vårdsammanfattning och patientinformation från Lifecare SP.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande, Övrig hälso- och sjukvårdspersonal

Arbetssätt/rutin

Rutin för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvård till kommunal vård och omsorg

Om patienten försämras meddelas kommunen och öppenvården att utskrivningsklardatum har ändrats (genom att ta tillbaka utskrivningsklardatum). Planeringsunderlaget ska uppdateras om nya behov har uppstått och ev kan resultatet bli en annan planering.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare

Skicka utskrivningsmeddelande till de enheter som har fått inskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Kommunen och öppenvården kvitterar utskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

[/fusion_builder_container]

Öppenvården ringer upp patienten inom 3 dygn och genomför en intervju med hjälp av Webbkollen Sjukhus-ring upp. Webbkollen används ej inom psykiatrin.

Om SIP saknas ska öppenvården i samråd med patienten ta ställning till om SIP ska upprättas efter utskrivning. Om SIP finns ska öppenvården i samråd med patienten ta ställning till om SIP ska uppdateras efter utskrivning. Om behov finns, kalla till SIP-möte som genomförs utan dröjsmål senast inom 4 veckor.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

Kommunen följer upp överenskomna insatser i samband med utskrivning och deltar i ev. SIP-möte.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

Fast vårdkontakt i öppenvården kallar vid behov berörda parter till SIP i Lifecare SIP.

SIP genomförs utan dröjsmål senast inom 4 veckor efter utskrivning.

Ansvar för utförande

 Fast vårdkontakt/Vårdsamordnare/motsvarande

Arbetssätt/Rutin

Se SIP-delen i ViSam

Patienter som skrivs ut från somatisk eller psykiatrisk vård
Känd eller okänd patient med behov av nya eller förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser/-åtgärder i kommunal regi. Patienten kan även ha behov av sociala insatser. Med eller utan tidigare upprättad Samordnad individuell plan (SIP). Samordnad individuell planering alternativt uppföljning ska genomföras utan dröjsmål senast inom 4 veckor efter utskrivning.

Verksamhetschef i öppenvården ska utse en namngiven fast vårdkontakt och ange detta under personuppgifter i Lifecare SPU samt meddela vem som är fast vårdkontakt till berörda parter i Patientinformationen i Lifecare SPU.

Ansvar för utförande

 Verksamhetschef

Arbetssätt/rutin

Nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan
Regelverk för medicinskt ansvar, fast vårdkontakt och sjukskrivning vid remittering av patienter inom Örebro läns landsting
Checklista vårdcentral – gult spår

Att säkerställa hemgångsklar påbörjas i samband med inskrivning och pågår tills patienten skrivs ut. En patient är hemgångsklar när samtliga kriterier nedan är uppfyllda:

  • Behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar
  • Patienten har fått en skriftlig sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden
  • Patientinformationen i Lifecare SP ska skrivas ut och lämnas till patienten
  • Läkemedel, recept, APO-dos, skickas med vid behov för att undvika behandlingsavbrott
  • Säkerställt att hjälpmedel finns för att klara första tiden hemma

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Hemgångsklar – rutin
Läkemedelshantering
Checklista – läkare
Checklista – gult spår
Checklista vårdcentral – gult spår

Aktiviteter i dagliga livet (ADL) handlar om aktiviteter som alla människor regelbundet måste utföra för att leva ett självständigt liv. En person ska kunna utföra aktiviteter som toalettbesök, klä på sig, förflytta sig eller utföra inköp oavsett om man gör det självständigt eller med stöd av någon annan person eller med hjälp.

Viktig information som också ska förmedlas  till nästa vårdgivare  är att beskriva hur patienten fungerar under nattetid. Ange/Beskriv patientens nattstatus under ADL-status.

ADL-status ska användas när:

  • patient med hemsjukvård skrivs in i slutenvård
  • patient med socialtjänst/hemtjänstinsatser som har stöd med ADL skrivs in i slutenvård
  • patienten skrivs ut enligt gult eller rött spår
  • arbetsterapeut eller fysioterapeut har bedömt att ingen ADL-bedömning eller funktionsbedömning behöver göras

I samband med in- och utskrivning till/från slutenvård finns det alltid behov av att informera nästa vårdgivare om patientens ADL-status. I samband med utskrivning finns i vissa fall behov av ADL-bedömning eller funktionsbedömning som utförs av arbetsterapeut och /eller fysioterapeut. Vägledning om när ADL- status eller ADL-bedömning ska göras finns nedan under definitionerna.

ADL-status
ADL-status anger här- och nuläget för patienten inget uttalande om fortsatta åtgärder.

Kan beskrivas av vårdpersonal som har kännedom om patienten. Beskriver i stora drag vad patienten klarar/klarar inte gällande personlig vård, förflyttning, kommunikation, mm, under aktuell rubrik. Beskriv också hur patienten fungerar nattetid:

  • Av- och påklädning; ja, delvis, nej
  • Förflyttning hur går den till; ex självständig med rollator, två personal med lyft
  • Kommunikation; tal, språk, kan larma, kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Nutrition/specialkost (Äta/ dricka); ja, delvis, nej
  • Medicinering; ja, delvis, nej
  • Personlighygien; ja, delvis, nej
  • Toalett/kontinens; ja, delvis, nej
  • Viktig information; är tex om patienten kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, kan orientera sig, kan larma vid behov, oro, larmar ofta.
  • Syn/hörsel; tex använder glasögon, hörapparat

ADL-bedömning
ADL-bedömning utförs oftast med ett bedömningsinstrument. Efterföljs av ett åtgärdsförslag av det som framkommit inför fortsatt planering.

ADL-bedömning ska göras när:

  • arbetsterapeut har bedömt att en ADL-bedömning behöver genomföras
  • det finns behov av fortsatt stora rehabiliteringsinsatser eller uppföljning av nästa vårdgivare

ADL-bedömning görs endast av arbetsterapeut. ADL-bedömning görs av arbetsterapeut när det finns behov av mer stöd och/eller rehabiliteringsinsatser som behöver utföras av nästa vårdgivare. Till exempel är i behov av  uppföljande bedömning, träning, hjälpmedel och miljöanpassning. En ADL- bedömning görs genom observation, intervju och beskrivning av hur patienten genomför följande dagliga aktiviteter:

  • Äta/dricka; ex. matas, tar sig inte för att äta och behöver uppmuntran. Avvikande ätbeteende.
  • Förflyttning; ex låg förflyttning med glidbräda, en personal mot patientens svaga sida. Kan ta sig från liggande till sittande på sängkant via sidoläge med muntliga instruktioner av annan person, el-sängryggstöd och stödhandtag.
  • Toalettbesök; ex förflyttar sig med rollator till/från toalett i tid, kan torka sig ståendes själv tar stöd från toalettarmstöden. Klarar att dra ner kläder/ inkontinensskydd men behöver hjälp att få upp dem samt byta vid behov.
  • På- och avklädning; ex behöver ta höger före vänster sida,
  • Personlig hygien; ex behöver sitta vid handfat, duschhjälp
  • Övrig kroppsvård; ex hjälp att få tandkräm på tandborsten
  • Kommunikation; syn, hörsel, tal, språk, kunna larma,  kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Kognition; ex, kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, orienterad på avdelningen, kan personen larma vid behov. Oro, larmar ofta
  • Hjälpmedel; ex beskriv vad som behövs inför hemgång
  • Fortsatta behov
  • Övrigt

I Lifecare SP finns det  bilagor som kan användas i samband med beskrivning av ADL-status och ADL-bedömning. Bilagan fylls i och skickas alltid tillsammans med ett generellt meddelande i Lifecare SP.

Ansvar för utförande

k Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Beskrivning av utskrivningsprocessens olika bilagor i Lifecare SP

Informera patient och anhöriga inför utskrivning och lämna informationsbroschyr.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningsansvariga

Arbetssätt/rutin

Checklista – gult spår
Broschyr ”Det du behöver veta inför din hemgång”

Inblandade parter fyller i Patientinformationen i Lifecare SP under sin respektive rubrik. Slutenvården lämnar informationen till patienten vid utskrivning.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut

När den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar dvs. inte längre har behov av att vårdas inneliggande på sjukhus ska ett utskrivningsklarmeddelande skickas.

Skicka utskrivningsklarmeddelandet till kommunen och öppenvården. Utskrivningsklarmeddelandet innebär att patienten ska kunna gå hem samma dag.

Kommunens betalningsansvar beräknas på kalenderdagar efter det att den slutna vården har meddelat kommunen att patienten är utskrivningsklar.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – gult spår

Den som företräder kommunen och öppenvården läser planeringsunderlaget och kvitterar sedan utskrivningsklarmeddelandet som ett godkännande.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – gult spår
Checklista vårdcentral – gult spår

Vid eventuell ändring av spårfärg från slutenvården, från gult till ett annat spår, skickas alltid ett generellt meddelande till kommunen och öppenvården för att motivera ändring och uppmärksamma dem om förslag till ändring av spårfärg. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Om kommunen eller öppenvården anser att patienten har behov av planering enligt ett annat spår, och inte ska följa ett gult spår, ska kommunen ta kontakt med slutenvården via ett generellt meddelande motivera ändring samt begära planering enligt relevant spår. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Slutenvården ändrar i det övergripande spåret i planeringsunderlaget i Lifecare SP till det relevanta spåret. Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – gult spår
Checklista vårdcentral – gult spår

Öppenvården ska utse fast vårdkontakt som kallar till SIP. Kallelsen skickas i Lifecare SIP och ska skickas så snart som möjligt efter den dag då den slutna vården underrättat berörda om att patienten är utskrivningsklar. Bedömning görs när det är lämpligt att kontakta patienten.

Ansvar för utförande

 Fast vårdkontakt/Vårdsamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – gult spår

Behandlande läkare informerar patienten innan hen lämnar avdelningen. Samtalet handlar om vad som hänt inom slutenvården och vad som händer sedan. Vilken diagnos, vilken behandling har getts och vilken planering finns efter utskrivningen.

Ansvar för utförande

sv Läkare

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare
Teachback är en metod för att försäkra sig om att den information man ger är begriplig.

I samband med utskrivning från slutenvården kan personal i kommunen läsa aktuell information från vårdtillfället i NPÖ. Genom att ta del av den information som finns tillgänglig i NPÖ ökar säkerheten och hanteringen av journalinformation effektiviseras.

Alla typer av slutanteckningar ska skrivas i anslutning till utskrivning dock senast samma dag som patienten skrivs ut. Med slutanteckning avses en avslutande anteckning för vårdepisod, utredning eller åtgärd/behandling utförd av hälso- och sjukvårdspersonal oavsett profession. Dokumentation av slutanteckning sker i vårdinformationssystemet och blir tillgänglig i NPÖ så snart den sparas i vårdinformationssystemet.

Aktuell läkemedelslista, utskrift från Läkemedelsmodulen, skickas alltid till kommunen samt lämnas till patienten vid utskrivning tillsammans med vårdsammanfattning och patientinformation från Lifecare SP.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande, Övrig hälso- och sjukvårdspersonal

Arbetssätt/rutin

Rutin för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvård till kommunal vård och omsorg

Om patienten försämras meddelas kommunen och öppenvården att utskrivningsklardatum har ändrats (genom att ta tillbaka utskrivningsklardatum). Planeringsunderlaget ska uppdateras om nya behov har uppstått och ev kan resultatet bli en annan planering.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare

Skicka utskrivningsmeddelande till de enheter som har fått inskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Kommunen och öppenvården kvitterar utskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

Öppenvården ringer vid behov upp patienten inom 3 dagar och genomför en intervju med hjälp av Webbkollen Sjukhus-ring upp.

Ansvar för utförande

 Fast vårdkontakt/Vårdsamordnare/motsvarande

Kommunen följer upp överenskomna insatser i samband med utskrivning och deltar i SIP-möte.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

Fast vårdkontakt i öppenvården kallar berörda parter till SIP i Lifecare SIP. SIP genomförs utan dröjsmål senast inom 4 veckor efter utskrivning.

Fast vårdkontakt är samordningsansvar för SIP-mötet och utser vid behov ordförande för mötet och vem som dokumenterar under mötet. Det är alltid den fasta vårdkontakten som dokumenterar i Lifecare SIP.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

Arbetssätt/Rutin

Se SIP-delen i ViSam

Patienter som skrivs ut från somatisk vård
Patient med behov av omfattande nya eller förändrade sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser. Vid bedömning ska hänsyn tas till om det krävs avancerade sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser i hemmet. Gör en riskbedömning, ta ställning till behov av övervakning och behov av kompetens som kräver utbildning av kommunens personal. SIP ska upprättas på sjukhus innan hemgång och följs upp efter utskrivning enligt beslut på SIP-mötet. (Hänvisning till vägledning)

Patienter som skrivs ut från psykiatrisk vård
Känd eller okänd patient med behov av omfattande nya eller förändrade insatser/åtgärder. Med eller utan tidigare upprättad SIP. SIP ska upprättas på sjukhus innan hemgång och följas upp efter utskrivning utan dröjsmål senast inom 4 veckor. (Hänvisning till vägledning)

Verksamhetschef i öppenvården ska utse en namngiven fast vårdkontakt och ange detta under personuppgifter i Lifecare SPU samt meddela vem som är fast vårdkontakt till berörda parter i Patientinformationen i Lifecare SPU.

Ansvar för utförande

 Verksamhetschef

Arbetssätt/rutin

Nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan
Regelverk för medicinskt ansvar, fast vårdkontakt och sjukskrivning vid remittering av patienter inom Örebro läns landsting
Checklista vårdcentral – rött spår

Att säkerställa hemgångsklar påbörjas i samband med inskrivning och pågår tills patienten skrivs ut. En patient är hemgångsklar när samtliga kriterier nedan är uppfyllda:

  • Behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar
  • Patienten har fått en skriftlig sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden
  • Patientinformationen i Lifecare SP ska skrivas ut och lämnas till patienten
  • Läkemedel, recept, APO-dos, skickas med vid behov för att undvika behandlingsavbrott
  • Säkerställt att hjälpmedel finns för att klara första tiden hemma

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Hemgångsklar – rutin
Läkemedelshantering
Checklista – läkare
Checklista vårdcentral – rött spår
Checklista – rött spår
Checklista kommunen – rött spår

Vid eventuell ändring av spårfärg från slutenvården, från rött spår till ett annat spår, skickas alltid ett generellt meddelande till kommunen och öppenvården för att motivera ändring och uppmärksamma dem om förslag till ändring av spårfärg. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Om kommunen eller öppenvården anser att patienten har behov av planering enligt ett annat spår, inte ska följa ett rött spår, ska kommunen ta kontakt med slutenvården via ett generellt meddelande motivera ändring samt begära planering enligt relevant spår. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Slutenvården ändrar i det övergripande spåret i planeringsunderlaget i Lifecare SP till det relevanta spåret. Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Vid rött spår ska alltid en SIP upprättas på sjukhus. Fast vårdkontakt kontaktar patienten och slutenvården om tidpunkt för när SIP-mötet ska genomföras och kallar berörda parter till SIP-möte på sjukhuset. Kallelsen till slutenvården skickas till klinik/specialistmottagning. När kallelsen till SIP – Utskrivning från slutenvården görs gäller även det samtycke som redan finns i Lifecare SPU för SIP.

Ansvar för utförande

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – rött spår

Aktiviteter i dagliga livet (ADL) handlar om aktiviteter som alla människor regelbundet måste utföra för att leva ett självständigt liv. En person ska kunna utföra aktiviteter som toalettbesök, klä på sig, förflytta sig eller utföra inköp oavsett om man gör det självständigt eller med stöd av någon annan person eller med hjälp.

Viktig information som också ska förmedlas  till nästa vårdgivare  är att beskriva hur patienten fungerar under nattetid. Ange/Beskriv patientens nattstatus under ADL-status.

ADL-status ska användas när:

  • patient med hemsjukvård skrivs in i slutenvård
  • patient med socialtjänst/hemtjänstinsatser som har stöd med ADL skrivs in i slutenvård
  • patienten skrivs ut enligt gult eller rött spår
  • arbetsterapeut eller fysioterapeut har bedömt att ingen ADL-bedömning eller funktionsbedömning behöver göras

I samband med in- och utskrivning till/från slutenvård finns det alltid behov av att informera nästa vårdgivare om patientens ADL-status. I samband med utskrivning finns i vissa fall behov av ADL-bedömning eller funktionsbedömning som utförs av arbetsterapeut och /eller fysioterapeut. Vägledning om när ADL- status eller ADL-bedömning ska göras finns nedan under definitionerna.

ADL-status
ADL-status anger här- och nuläget för patienten inget uttalande om fortsatta åtgärder.

Kan beskrivas av vårdpersonal som har kännedom om patienten. Beskriver i stora drag vad patienten klarar/klarar inte gällande personlig vård, förflyttning, kommunikation, mm, under aktuell rubrik. Beskriv också hur patienten fungerar nattetid:

  • Av- och påklädning; ja, delvis, nej
  • Förflyttning hur går den till; ex självständig med rollator, två personal med lyft
  • Kommunikation; tal, språk, kan larma, kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Nutrition/specialkost (Äta/ dricka); ja, delvis, nej
  • Medicinering; ja, delvis, nej
  • Personlighygien; ja, delvis, nej
  • Toalett/kontinens; ja, delvis, nej
  • Viktig information; är tex om patienten kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, kan orientera sig, kan larma vid behov, oro, larmar ofta.
  • Syn/hörsel; tex använder glasögon, hörapparat

ADL-bedömning
ADL-bedömning utförs oftast med ett bedömningsinstrument. Efterföljs av ett åtgärdsförslag av det som framkommit inför fortsatt planering.

ADL-bedömning ska göras när:

  • arbetsterapeut har bedömt att en ADL-bedömning behöver genomföras
  • det finns behov av fortsatt stora rehabiliteringsinsatser eller uppföljning av nästa vårdgivare

ADL-bedömning görs endast av arbetsterapeut. ADL-bedömning görs av arbetsterapeut när det finns behov av mer stöd och/eller rehabiliteringsinsatser som behöver utföras av nästa vårdgivare. Till exempel är i behov av  uppföljande bedömning, träning, hjälpmedel och miljöanpassning. En ADL- bedömning görs genom observation, intervju och beskrivning av hur patienten genomför följande dagliga aktiviteter:

  • Äta/dricka; ex. matas, tar sig inte för att äta och behöver uppmuntran. Avvikande ätbeteende.
  • Förflyttning; ex låg förflyttning med glidbräda, en personal mot patientens svaga sida. Kan ta sig från liggande till sittande på sängkant via sidoläge med muntliga instruktioner av annan person, el-sängryggstöd och stödhandtag.
  • Toalettbesök; ex förflyttar sig med rollator till/från toalett i tid, kan torka sig ståendes själv tar stöd från toalettarmstöden. Klarar att dra ner kläder/ inkontinensskydd men behöver hjälp att få upp dem samt byta vid behov.
  • På- och avklädning; ex behöver ta höger före vänster sida,
  • Personlig hygien; ex behöver sitta vid handfat, duschhjälp
  • Övrig kroppsvård; ex hjälp att få tandkräm på tandborsten
  • Kommunikation; syn, hörsel, tal, språk, kunna larma,  kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Kognition; ex, kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, orienterad på avdelningen, kan personen larma vid behov. Oro, larmar ofta
  • Hjälpmedel; ex beskriv vad som behövs inför hemgång
  • Fortsatta behov
  • Övrigt

I Lifecare SP finns det  bilagor som kan användas i samband med beskrivning av ADL-status och ADL-bedömning. Bilagan fylls i och skickas alltid tillsammans med ett generellt meddelande i Lifecare SP.

Ansvar för utförande

k Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Beskrivning av utskrivningsprocessens olika bilagor i Lifecare SP

Berörda parter kvitterar kallelsen till SIP och förbereder för SIP-mötet på sjukhuset.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – rött spår
Checklista – rött spår
Punkter att ta upp på SIP-mötet på sjukhus

Informera patient och anhöriga inför utskrivning om att ett SIP-möte ska genomföras på sjukhus och lämna informationsbroschyr.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – rött spår
Broschyr “Det du behöver veta inför din hemgång”

Samtliga kallade parter ska delta på SIP-mötet på överenskommen plats och tid. Fast vårdkontakt är samordningsansvarig för SIP-mötet och utser vid behov ordförande för mötet och vem som dokumenterar under mötet. Det är alltid den fasta vårdkontakten som dokumenterar i Lifecare SP.   Följande punkter ska diskuteras och bedömas under SIP-mötet:

  • Beskrivning av aktuell behandling
  • Medicinsk säkerhet
  • Riskbedömning – identifiera och bedöma risker, allvarlighetsgrad
  • Bakomliggande orsaker till risker samt åtgärder till dessa
  • Patient och närstående ska vara informerade och införstådda med eventuella risker med att behandlingen utförs i patientens hem
  • Ansvarig läkare för riskbedömning och handlingsplan vid akutsituation
  • Behov av övervakning
  • Tidsåtgång för att utföra insatser av speciell karaktär
  • Behov av kompetens för att utföra insatser av speciell karaktär
  • Uppföljning

Ovanstående punkter ska dokumenteras i SIP Lifecare SP och finnas med i huvudmål, delmål, insatser, vem som ansvarar för vad och bedömning av uppföljningsdatum. Planen delas ut till samtliga deltagande parter och lämnas skriftligen till patienten.

Ansvar för utförande

 Fast vårdkontakt

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – rött spår
Checklista – rött spår
Vägledning psykiatrisk vård – rött spår
Vägledning somatisk vård – rött spår
Punkter att ta upp på SIP-mötet på sjukhus
Mötescirkeln

Patienter som efter utbildning har behov av omfattande sjukvårdsinsatser och där det finns behov av samordnad utbildningsinsats till personal i kommun/privatutförare inför övertagandet. Om chef på vårdavdelning bedömer att utbildningsinsatsen ej kan ges på avdelningen genomförs utbildningsinsatsen i samråd mellan den aktuella kliniken och kliniskt träningscenter, KTC. Kontakt tas av vårdavdelningen som skickar ett skriftligt uppdrag till KTC för planering av aktuella utbildningsinsatser. Följ anvisningar i Arbetsgång vid utbildningsaktivitet i samband med utskrivning vid omfattande behov, Bilaga 1 som finns i Beskrivning av bilagor utbildning KTC, trakealvård vid rött spår.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Vägledning somatisk vård – rött spår (som innehåller följande bilagor):

  • Arbetsgång utbildningsinsats Bilaga 1
  • Uppdragsavtal omfattande behov Bilaga 2
  • Trakealvård , KTC Bilaga 3
  • Trakealvård, vårdenhet Bilaga 4
  • Handlingsplan akut situation Bilaga 5

Inblandade parter fyller i Patientinformationen i Lifecare SP under sin respektive rubrik. Slutenvården lämnar informationen till patienten vid utskrivning.

När den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar dvs inte längre har behov av att vårdas inneliggande på sjukhus ska ett utskrivningsklarmeddelande skickas.

Skicka utskrivningsklarmeddelandet till kommunen och öppenvården. Utskrivningsklarmeddelandet innebär att patienten ska kunna gå hem samma dag.

En patient med omfattande behov ska ej planeras hem för hemgång under helg eller rödadagar.

Kommunens betalningsansvar beräknas på kalenderdagar efter det att den slutna vården har meddelat kommunen att patienten är utskrivningsklar.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare
Checklista – rött spår

Den som företräder kommunen och öppenvården kvitterar utskrivningsklarmeddelandet som ett godkännande.

En patient med omfattande behov ska ej planeras hem för hemgång under helg eller röda dagar.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – rött spår
Checklista – rött spår
Checklista kommunen – rött spår

Behandlande läkare informerar patienten innan hen lämnar avdelningen. Samtalet handlar om vad som hänt inom slutenvården och vad som händer sedan. Vilken diagnos, vilken behandling har getts och vilken planering finns efter utskrivningen.

Ansvar för utförande

sv Läkare

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare
Teachback är en metod för att försäkra sig om att den information man ger blir begriplig.

I samband med utskrivning från slutenvården kan personal i kommunen läsa aktuell information från vårdtillfället i NPÖ. Genom att ta del av den information som finns tillgänglig i NPÖ ökar säkerheten och hanteringen av journalinformation effektiviseras.

Alla typer av slutanteckningar ska skrivas i anslutning till utskrivning dock senast samma dag som patienten skrivs ut. Med slutanteckning avses en avslutande anteckning för vårdepisod, utredning eller åtgärd/behandling utförd av hälso- och sjukvårdspersonal oavsett profession. Dokumentation av slutanteckning sker i vårdinformationssystemet och blir tillgänglig i NPÖ så snart den sparas i vårdinformationssystemet.

Aktuell läkemedelslista, utskrift från Läkemedelsmodulen, skickas alltid till kommunen samt lämnas till patienten vid utskrivning tillsammans med vårdsammanfattning och patientinformation från Lifecare SP.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande, Övrig hälso- och sjukvårdspersonal

Arbetssätt/rutin

Rutin för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvård till kommunal vård och omsorg

Om patienten försämras meddelas kommunen och öppenvården att utskrivningsklardatum har ändrats (genom att ta tillbaka utskrivningsklardatum).

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare

Skicka utskrivningsmeddelande till de enheter som har fått inskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Kommunen och öppenvården kvitterar utskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

Berörda parter deltar i beslutad uppföljning SIP. Fast vårdkontakt i öppenvården kallar, samordnar och dokumenterar uppföljning i SIP.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut