SIP Samordnad Individuell Plan 2018-05-18T09:13:12+00:00
sip

Samordnad individuell plan (SIP)

När en person har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Detta anges både i 2 kap. 7 § Socialtjänstlagen (2001:453), SoL och 16 kap. 4 § Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL.

En samordnad individuell plan ska också upprättas när en person skrivs ut från sluten vård och har behov av insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Detta anges i Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) 4 kap 1§.

En Samordnad individuell plan är en vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering.

Syftet med en samordnad individuell plan är:

  • Ökat inflytande och delaktighet för den enskilde genom att möjlighet ges att bli mer aktiv och medverka i planeringsarbetet av den egna vården
  • Säkerställa att individen får sina samlade behov av insatser tillgodosedda
  • Tydliggöra för individen, närstående och för personalen vem som ansvarar för vad

Planen skall vara aktuell och följas upp kontinuerligt.

En samordnad individuell plan ska upprättas om någon av huvudmännen inom ramen för hälso- och sjukvård, socialtjänst eller förskola/skola uppmärksammar att en persons vård och/eller omsorgssituation sviktar och samordning behövs för att tillgodose behoven. Behovet av en plan kan också påkallas av den enskilde själv eller närstående.

För vissa personer ska Region Örebro län och kommunen utgå från att det finns ett behov av en samordnad individuell plan. Det gäller personer med omfattande behov exempelvis.:

  • personer med en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem
  • personer med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning
  • barn och ungdomar med omfattande psykosociala behov
  • personer med demenssjukdom
  • multisjuka äldre med risk för återinläggning på sjukhus

SIP i Öppenvården

ill1

SIP i samband med utskrivning från slutenvården

 

En samordnad individuell plan ska också upprättas när en person skrivs ut från slutenvården och har behov av insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. I detta sammanhang har den fasta vårdkontakten i Region Örebro läns öppenvård ansvar för att kalla till en Samordnad individuell planering (SIP) senast tre dagar efter att patienten är utskrivningsklar. SIP-mötet ska hållas och planen ska upprättas utan dröjsmål dock senast fyra veckor efter utskrivning.

En samordnad plan vid utskrivning från sjukhus ska upprättas för

  • personer som efter utskrivning har omfattande förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser (rött spår i ViSam) där ska SIP genomföras på sjukhus och en uppföljning ska göras i hemmet eller om personen bor på särskilt boende eller har beviljats korttidsplats ska uppföljning göras där
  • personer som efter utskrivning har förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser (gult spår i ViSam) där ska SIP genomföras i hemmet eller annan för patienten lämplig plats efter utskrivning. Det innebär att en SIP ska genomföras även för personer som bor på särskilt boende eller har beviljats korttidsplats
  • personer där sjukhusvistelsen inte föranleder förändrade insatser (grönt spår i ViSam) men där behov av SIP uppmärksammas av öppenvården i samband med uppringning Webbkollen, av kommunens inblandade personer eller av den enskilde som önskar en samordnad individuell plan i hemmet.

Den personal som uppmärksammar eller får kännedom om att den enskilde har behov av samordnad individuell plan, ska ta initiativ till att en sådan upprättas. Börja alltid med att informera den enskilde om syfte och mål med samordnad individuell planering.

I samband med utskrivning från slutenvården ska alla personer med nya eller förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen och öppenvården erbjudas en samordnad individuell planering (SIP) efter sjukhusvistelsen.

En samordnad individuell plan (SIP) ska alltid föregå alla insatser av kommunal hemsjukvård i ordinärt boende vid psykisk störning. Nya insatser av psykiatrisk hemsjukvård kan endast bli aktuellt efter att den psykiatriska öppenvården har initierat det och detta gäller även i samband med utskrivning från slutenvården.

Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp efter utskrivning.

Ansvar för utförande

k Berörd personal

 Berörd personal, fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Broschyr “SIP”
Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun
Rutin för hemsjukvård vid psykisk störning i ordinärt boende

En samordnad individuell plan kan endast upprättas om den enskilde samtycker till det. Ett samtycke kan närsomhelst återkallas. Om den enskilde lämnat samtycke till att samordning kan ske men inte vill eller förmår delta vid mötet kan en planering ändå genomföras. Samtycket dokumenteras i Lifecare SIP.

Om den enskilde inte kan lämna samtycke bör kontakt tas med närstående, godman eller förvaltare för att få en uppfattning om den enskildes inställning. Utredningen och vem som är uppgiftslämnare ska dokumenteras. Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal pröva om det är till men för patienten att uppgifter om hen lämnas ut, d.v.s. att en menprövning görs.

När SIP genomförs i samband med utskrivning från sjukhus (SIP- Utskrivning från slutenvården) gäller även det samtycket för SIP som har inhämtats och redan finns registrerat i Lifecare SPU och inget nytt samtycke behöver inhämtas formellt. Däremot måste patienten ges möjlighet att tacka nej till SIP vid kontakten med sin fasta vårdkontakt.

Om den enskilde säger nej, bör en dialog föras kring fördelarna med samordning. Om den enskilde fortfarande säger nej, ska detta dokumenteras hos den som uppmärksammat behovet. Om det gäller en SIP i samband med utskrivning från slutenvården ska fast vårdkontakt i öppenvården registrera detta i Lifecare under “Översikt” där det finns en knapp “Registrera att patienten nekar SIP”. Berörda parter får då del av denna information via Lifecare.

Ansvar för utförande

k Berörd personal

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun

Gå igenom vilka som behöver delta på mötet tillsammans med den enskilde.

Tänk på:

  • Den enskilde ska ha ett stort inflytande över hur samordningen ska gå till
  • Vilka ska delta på planeringsmötet? Närstående?
  • God man/förvaltare ska alltid bjudas in
  • Även andra aktörer än kommun och landsting, som inte omfattas av lagstiftningen, till exempel privata aktörer, frivilligorganisationer m.fl. kan bjudas in om den enskildes behov är sådana
  • Antalet mötesdeltagare ska anpassas utifrån mötets innehåll och individens behov
  • Ge den enskilde möjlighet att tänka igenom sin nuvarande situation
  • Inled en diskussion med den enskilde om vem som kan vara lämplig som samordnare. Samordnaren ska vara en person från kommun eller landsting

När SIP genomförs i samband med utskrivning från slutenvården är det fast vårdkontakt i Regionens öppenvård som ansvarar för kontakt med den enskilde och ansvar för kartläggning. Förutom personen det berör ska alltid den fasta vårdkontakten i den öppna vården och en eller flera representanter från kommunen delta. Om personen önskar eller behöver det kan anhöriga delta. Det är personens önskemål och behov som avgör vilka som ska kallas till SIP mötet, exempelvis läkare från specialistmottagning och andra myndigheter som skola eller försäkringskassa.

Ansvar för utförande

k Berörd personal

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun

Om den enskilde inte är aktualiserad hos en eller fler av de berörda parterna ska kontakt tas för samråd innan kallelsen skickas.

Kallelse skickas via verksamhetssystemet Lifecare SIP. Utskrift av kallelsen skickas som brev till de verksamheter och enskilda som inte har tillgång systemet Lifecare SIP. Kallelsen ska skickas utan dröjsmål innan utsatt möte som ska genomföras inom 4 veckor efter att kallelsen har skickats. De kallade verksamheterna kvitterar mottagandet av kallelsen utan dröjsmål i Lifecare SIP. Parter utanför Lifecare SIP bekräftar mottagandet på annat sätt.

När SIP genomförs i samband med utskrivning från slutenvården är det fast vårdkontakt eller vårdsamordnare i Regionens öppenvård som ansvarar för att skicka kallelsen till berörda parter. Kallelsen skickas i Lifecare SIP, välj SIP – utskrivning från slutenvården.

Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp efter utskrivning. Skicka kallelse i Lifecare SIP, välj SIP – Uppföljning.

Verksamheterna inom förskola/skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård har skyldighet att delta på möte kring den enskilde om de blir kallade. Verksamheten utser själva vem som är företrädare och ska delta på mötet.

Inför en samordnad individuell planering ska samtliga kallade parter förbereda sig och inhämta information om:

  • nuläge
  • resultat av tidigare insatser
  • planer inom både vård och omsorg
  • om personen ännu inte är aktuell i din verksamhet får du skaffa dig informationen under mötet.

Ansvar för utförande

k Berörd personal

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun

Planen ska upprättas tillsammans med den enskilde och det är personens behov och önskemål som är utgångspunkten för planeringen. Utse i förväg vem som leder mötet och vem som dokumenterar. Den som kallat till mötet ansvarar för att dokumentation görs i Lifecare SIP och att planen innehåller:

  • Huvudmål
  • Delmål
  • Insatser
  • Uppföljningsdatum

När SIP genomförs i samband med utskrivning från slutenvården är det fast vårdkontakt eller vårdsamordnare i Regionens öppenvård som ansvarar för att dokumentera i Lifecare SIP.

Om planeringen sker på annat sätt än på ett gemensamt möte och/eller om den enskilde inte deltar krävs att samordnaren tar ett större ansvar genom att:

  • ha dialog med övriga parter i samförstånd med den enskilde/närstående
  • alla perspektiv beaktas t ex med stöd av ICF såsom kroppsfunktion, aktivitet/delaktighet, omgivningsfaktorer och personfaktorer
  • samtliga vård- och omsorgsinsatser finns med i den samlade planen när den är färdig.

Ansvar för utförande

k Berörd personal

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun
SIP mötescirkeln
Skrivmall för SIP och uppföljning

Samordnare
I samband med upprättandet av SIP ska berörda parter i samråd med den enskilde eller närstående bestämma vem som ska vara samordnare. Om SIP görs i samband med utskrivning från slutenvården är det fast vårdkontakt som blir samordnare.

Samordnaren ska vara en namngiven person, verksam inom kommun eller landsting.  Kontaktuppgifter ska lämnas till den enskilde/närstående och övriga parter. Samordnare kan bytas och en ny utses t ex i samband med uppföljning av SIP eller om samordnaren slutar sin tjänst. Syftet med samordnaren är att den ska fungera som ett tryggt stöd för den enskilde så kontinuitet bör eftersträvas.

Samordnaren ansvarar för att:

  • stödja den enskilde inför och under planeringsprocessen så att den blir begriplig och hanterbar
  • ha fortsatt kontakt med den enskilde angående samordningen och kalla till uppföljningsmöte
  • att bistå den enskilde i frågor som rör planen.

Samordnaren har inte ansvar för att alla planerade insatser i SIP genomförs. Det ansvaret ligger på respektive verksamhet.

I komplexa fall med många involverade kan den samordningsansvarige ha behov av en kontaktperson i övriga berörda verksamheter.

Fast vårdkontakt
Det är verksamhetschefen som ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i hälso- och sjukvården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten.

En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen. Patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten ska tillgodoses så långt det är möjligt. Den fasta vårdkontakten ska vara en läkare vid livshotande tillstånd.  En person kan ha en eller flera fasta vårdkontakter. De bör identifieras i samband med planeringen.

Vid utskrivning från sjukhus ska den fasta vårdkontakten vara en namngiven person som utses av verksamhetschefen inom den öppna vården. En fast vårdkontakt bör kunna bistå personer i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter och vara personens kontaktperson.

Ansvar för utförande

k Berörd personal

 Verksamhetschef, Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun
Fast vårdkontakt Region Örebro län

Planen är tänkt att tydliggöra för den enskilde vilka krav som kan ställas på huvudmännen och hur ansvaret dem emellan är fördelat. (2kap 7§ SoL och 3f§ HSL)

Av planen ska det framgå:

  • den enskildes behov
  • mål för insatserna på kort och lång sikt när det är lämpligt
  • vilka insatser respektive huvudman ska svara för
  • vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen
  • vem som skall ha det övergripande ansvaret för planen
  • tid för uppföljning

För att planen ska utgöra ett effektivt stöd för alla inblandade parter ska huvudmännens ansvar anges så konkret och tydligt som möjligt.

Planen dokumenteras i Lifecare SIP under följande rubriker:

  • Huvudmål
  • Delmål
  • Insatser
  • Uppföljningsdatum

Delmålens rubriker utgår ifrån ICF (den internationella klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa och utgör ett redskap för att bedöma hela den livssituation en individ befinner sig i). ICF ger ett samlat och standardiserat språk och struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd.

Samordnaren eller den fasta vårdkontakten är den som ansvarar för planen. Den enskilde ska alltid snarast få en utskrift av planen liksom de deltagare som inte har tillgång till verksamhetssystemet Lifecare SIP.

Alla parter har ansvar för att dokumentera sina egna insatser i det egna verksamhetssystemet.

Ansvar för utförande

k Kommun, berörd personal

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun
ICF klassificering

Deltagande verksamheter ansvarar för att genomföra de insatser som man kommit överens om vid mötet och som står i planen. Dessa insatser dokumenteras hos respektive huvudman enligt de lokala dokumentationsrutinerna.

Vid behov av återkoppling kontaktas den samordningsansvarige och eventuellt även den enskilde. Detta kan till exempel vara aktuellt vid förändrade omständigheter som påverkar planeringen eller för att informera om utförda åtgärder.

Uppföljning
Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Uppföljt mål och avslutad insats eller ändrad insats sker i samråd med den enskilde och meddelas samordnaren.

Datum för uppföljning av SIP beslutas alltid gemensamt vid SIP-mötet. Kallelse till uppföljning skickas i Lifecare SIP av samordnaren eller fast vårdkontakt som ansvarar för uppföljning av den samordnade individuella planen.

Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp efter utskrivning.

Den samordnade individuella planen bör följas upp regelbundet och inte mer sällan än kvartalsvis. Det är uppföljningen som gör planen till ett levande verktyg.

Ansvar för utförande

k Berörd personal

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun

Planen avslutas när samtliga parter i samråd med den enskilde bedömer att målen med samordningen är uppfyllda eller att samordningen inte längre är aktuell. Planen avslutas alltid i Lifecare SIP.

Ansvar för utförande

k Berörd personal

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Lifecare e-learning SIP primärvård/öppenvård
Lifecare e-learning SIP kommun