Verksamhetschef i öppenvården ska utse en namngiven fast vårdkontakt och ange detta under personuppgifter i Lifecare SPU samt meddela vem som är fast vårdkontakt till berörda parter i Patientinformationen i Lifecare SPU.
Ansvar för utförande
Verksamhetschef
Arbetssätt/rutin
Nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan
Regelverk för medicinskt ansvar, fast vårdkontakt och sjukskrivning vid remittering av patienter inom Örebro läns landsting
Checklista vårdcentral – gult spår
Att säkerställa hemgångsklar påbörjas i samband med inskrivning och pågår tills patienten skrivs ut. En patient är hemgångsklar när samtliga kriterier nedan är uppfyllda:
- Behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar
- Patienten har fått en skriftlig sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden
- Patientinformationen i Lifecare SP ska skrivas ut och lämnas till patienten
- Läkemedel, recept, APO-dos, skickas med vid behov för att undvika behandlingsavbrott
- Säkerställt att hjälpmedel finns för att klara första tiden hemma
Ansvar för utförande
Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande
Vårdsamordnare/motsvarande
Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut
Arbetssätt/rutin
Hemgångsklar – rutin
Läkemedelshantering
Checklista – läkare
Rutin – gult spår
Checklista vårdcentral – gult spår
Aktiviteter i dagliga livet (ADL) handlar om aktiviteter som alla människor regelbundet måste utföra för att leva ett självständigt liv. En person ska kunna utföra aktiviteter som toalettbesök, klä på sig, förflytta sig eller utföra inköp oavsett om man gör det självständigt eller med stöd av någon annan person eller med hjälp.
Viktig information som också ska förmedlas till nästa vårdgivare är att beskriva hur patienten fungerar under nattetid. Ange/Beskriv patientens nattstatus under ADL-status.
ADL-status ska användas när:
- patient med hemsjukvård skrivs in i slutenvård
- patient med socialtjänst/hemtjänstinsatser som har stöd med ADL skrivs in i slutenvård
- patienten skrivs ut enligt gult eller rött spår
- arbetsterapeut eller fysioterapeut har bedömt att ingen ADL-bedömning eller funktionsbedömning behöver göras
I samband med in- och utskrivning till/från slutenvård finns det alltid behov av att informera nästa vårdgivare om patientens ADL-status. I samband med utskrivning finns i vissa fall behov av ADL-bedömning eller funktionsbedömning som utförs av arbetsterapeut och /eller fysioterapeut. Vägledning om när ADL- status eller ADL-bedömning ska göras finns nedan under definitionerna.
ADL-status
ADL-status anger här- och nuläget för patienten inget uttalande om fortsatta åtgärder.
Kan beskrivas av vårdpersonal som har kännedom om patienten. Beskriver i stora drag vad patienten klarar/klarar inte gällande personlig vård, förflyttning, kommunikation, mm, under aktuell rubrik. Beskriv också hur patienten fungerar nattetid:
- Av- och påklädning; ja, delvis, nej
- Förflyttning hur går den till; ex självständig med rollator, två personal med lyft
- Kommunikation; tal, språk, kan larma, kan uttrycka sig och göra sig förstådd
- Nutrition/specialkost (Äta/ dricka); ja, delvis, nej
- Medicinering; ja, delvis, nej
- Personlighygien; ja, delvis, nej
- Toalett/kontinens; ja, delvis, nej
- Viktig information; är tex om patienten kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, kan orientera sig, kan larma vid behov, oro, larmar ofta.
- Syn/hörsel; tex använder glasögon, hörapparat
ADL-bedömning
ADL-bedömning utförs oftast med ett bedömningsinstrument. Efterföljs av ett åtgärdsförslag av det som framkommit inför fortsatt planering.
ADL-bedömning ska göras när:
- arbetsterapeut har bedömt att en ADL-bedömning behöver genomföras
- det finns behov av fortsatt stora rehabiliteringsinsatser eller uppföljning av nästa vårdgivare
ADL-bedömning görs endast av arbetsterapeut. ADL-bedömning görs av arbetsterapeut när det finns behov av mer stöd och/eller rehabiliteringsinsatser som behöver utföras av nästa vårdgivare. Till exempel är i behov av uppföljande bedömning, träning, hjälpmedel och miljöanpassning. En ADL- bedömning görs genom observation, intervju och beskrivning av hur patienten genomför följande dagliga aktiviteter:
- Äta/dricka; ex. matas, tar sig inte för att äta och behöver uppmuntran. Avvikande ätbeteende.
- Förflyttning; ex låg förflyttning med glidbräda, en personal mot patientens svaga sida. Kan ta sig från liggande till sittande på sängkant via sidoläge med muntliga instruktioner av annan person, el-sängryggstöd och stödhandtag.
- Toalettbesök; ex förflyttar sig med rollator till/från toalett i tid, kan torka sig ståendes själv tar stöd från toalettarmstöden. Klarar att dra ner kläder/ inkontinensskydd men behöver hjälp att få upp dem samt byta vid behov.
- På- och avklädning; ex behöver ta höger före vänster sida,
- Personlig hygien; ex behöver sitta vid handfat, duschhjälp
- Övrig kroppsvård; ex hjälp att få tandkräm på tandborsten
- Kommunikation; syn, hörsel, tal, språk, kunna larma, kan uttrycka sig och göra sig förstådd
- Kognition; ex, kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, orienterad på avdelningen, kan personen larma vid behov. Oro, larmar ofta
- Hjälpmedel; ex beskriv vad som behövs inför hemgång
- Fortsatta behov
- Övrigt
I Lifecare SP finns det bilagor som kan användas i samband med beskrivning av ADL-status och ADL-bedömning. Bilagan fylls i och skickas alltid tillsammans med ett generellt meddelande i Lifecare SP.
Ansvar för utförande
Sjuksköterska/Arbetsterapeut
Utskrivningssamordnare/Arbetsterapeut
Arbetssätt/rutin
Beskrivning av utskrivningsprocessens olika bilagor i Lifecare SP
Informera patient och anhöriga inför utskrivning och lämna informationsbroschyr.
Ansvar för utförande
Utskrivningsansvariga
Arbetssätt/rutin
Checklista – gult spår
Broschyr ”Det du behöver veta inför din hemgång”
Inblandade parter fyller i Patientinformationen i Lifecare SP under sin respektive rubrik. Slutenvården lämnar informationen till patienten vid utskrivning.
Ansvar för utförande
Utskrivningssamordnare/motsvarande
Vårdsamordnare/motsvarande
Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut
När den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar dvs. inte längre har behov av att vårdas inneliggande på sjukhus ska ett utskrivningsklarmeddelande skickas.
Skicka utskrivningsklarmeddelandet till kommunen och öppenvården. Utskrivningsklarmeddelandet innebär att patienten ska kunna gå hem samma dag.
Kommunens betalningsansvar beräknas på kalenderdagar efter det att den slutna vården har meddelat kommunen att patienten är utskrivningsklar.
Ansvar för utförande
Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande
Arbetssätt/rutin
Checklista – gult spår
Den som företräder kommunen och öppenvården läser planeringsunderlaget och kvitterar sedan utskrivningsklarmeddelandet som ett godkännande.
Ansvar för utförande
Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut
Vårdsamordnare/motsvarande
Arbetssätt/rutin
Checklista – gult spår
Checklista vårdcentral – gult spår
Vid eventuell ändring av spårfärg från slutenvården, från gult till ett annat spår, skickas alltid ett generellt meddelande till kommunen och öppenvården för att motivera ändring och uppmärksamma dem om förslag till ändring av spårfärg. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.
Om kommunen eller öppenvården anser att patienten har behov av planering enligt ett annat spår, och inte ska följa ett gult spår, ska kommunen ta kontakt med slutenvården via ett generellt meddelande motivera ändring samt begära planering enligt relevant spår. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.
Slutenvården ändrar i det övergripande spåret i planeringsunderlaget i Lifecare SP till det relevanta spåret. Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande.
Ansvar för utförande
Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut
Vårdsamordnare/motsvarande
Arbetssätt/rutin
Checklista – gult spår
Checklista vårdcentral – gult spår
Lämna en kommentar