Verksamhetschef i öppenvården ska utse en namngiven fast vårdkontakt och ange detta under personuppgifter i Lifecare SP samt meddela vem som är fast vårdkontakt till berörda parter i Patientinformationen i Lifecare SP.

Ansvar för utförande

 Verksamhetschef

Arbetssätt/rutin

Nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan
Regelverk för medicinskt ansvar, fast vårdkontakt och sjukskrivning vid remittering av patienter inom Region Örebro län
Checklista vårdcentral – rött spår

Att säkerställa hemgångsklar påbörjas i samband med inskrivning och pågår tills patienten skrivs ut. En patient är hemgångsklar när samtliga kriterier nedan är uppfyllda:

  • Behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar
  • Patienten har fått en skriftlig sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden
  • Patientinformationen i Lifecare SP ska skrivas ut och lämnas till patienten
  • Läkemedel, recept, APO-dos, skickas med vid behov för att undvika behandlingsavbrott
  • Säkerställt att hjälpmedel finns för att klara första tiden hemma
  • Vid rött spår ska bilagan ( i Lifecare) handlingsplan rött spår fyllas i

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

 Vårdsamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Hemgångsklar – rutin
Läkemedelshantering
Checklista – läkare
Checklista vårdcentral – rött spår
Rutin – rött spår

Vid eventuell ändring av spårfärg från slutenvården, från rött spår till ett annat spår, skickas alltid ett generellt meddelande till kommunen och öppenvården för att motivera ändring och uppmärksamma dem om förslag till ändring av spårfärg. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Om kommunen eller öppenvården anser att patienten har behov av planering enligt ett annat spår, inte ska följa ett rött spår, ska kommunen ta kontakt med slutenvården via ett generellt meddelande motivera ändring samt begära planering enligt relevant spår. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Slutenvården ändrar i det övergripande spåret i planeringsunderlaget i Lifecare SP till det relevanta spåret. Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Vid rött spår ska alltid en SIP upprättas på sjukhus. Fast vårdkontakt kontaktar patienten och slutenvården om tidpunkt för när SIP-mötet ska genomföras och kallar berörda parter till SIP-möte på sjukhuset. Kallelsen till slutenvården skickas till klinik/specialistmottagning. När kallelsen till SIP – Utskrivning från slutenvården görs gäller även det samtycke som redan finns i Lifecare SP för SIP.

Ansvar för utförande

 Fast vårdkontakt

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – rött spår

Aktiviteter i dagliga livet (ADL) handlar om aktiviteter som alla människor regelbundet måste utföra för att leva ett självständigt liv. En person ska kunna utföra aktiviteter som toalettbesök, klä på sig, förflytta sig eller utföra inköp oavsett om man gör det självständigt eller med stöd av någon annan person eller med hjälp.

Viktig information som också ska förmedlas  till nästa vårdgivare  är att beskriva hur patienten fungerar under nattetid. Ange/Beskriv patientens nattstatus under ADL-status.

ADL-status ska användas när:

  • patient med hemsjukvård skrivs in i slutenvård
  • patient med socialtjänst/hemtjänstinsatser som har stöd med ADL skrivs in i slutenvård
  • patienten skrivs ut enligt gult eller rött spår
  • arbetsterapeut eller fysioterapeut har bedömt att ingen ADL-bedömning eller funktionsbedömning behöver göras

I samband med in- och utskrivning till/från slutenvård finns det alltid behov av att informera nästa vårdgivare om patientens ADL-status. I samband med utskrivning finns i vissa fall behov av ADL-bedömning eller funktionsbedömning som utförs av arbetsterapeut och /eller fysioterapeut. Vägledning om när ADL- status eller ADL-bedömning ska göras finns nedan under definitionerna.

ADL-status
ADL-status anger här- och nuläget för patienten inget uttalande om fortsatta åtgärder.

Kan beskrivas av vårdpersonal som har kännedom om patienten. Beskriver i stora drag vad patienten klarar/klarar inte gällande personlig vård, förflyttning, kommunikation, mm, under aktuell rubrik. Beskriv också hur patienten fungerar nattetid:

  • Av- och påklädning; ja, delvis, nej
  • Förflyttning hur går den till; ex självständig med rollator, två personal med lyft
  • Kommunikation; tal, språk, kan larma, kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Nutrition/specialkost (Äta/ dricka); ja, delvis, nej
  • Medicinering; ja, delvis, nej
  • Personlighygien; ja, delvis, nej
  • Toalett/kontinens; ja, delvis, nej
  • Viktig information; är tex om patienten kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, kan orientera sig, kan larma vid behov, oro, larmar ofta.
  • Syn/hörsel; tex använder glasögon, hörapparat

ADL-bedömning
ADL-bedömning utförs oftast med ett bedömningsinstrument. Efterföljs av ett åtgärdsförslag av det som framkommit inför fortsatt planering.

ADL-bedömning ska göras när:

  • arbetsterapeut har bedömt att en ADL-bedömning behöver genomföras
  • det finns behov av fortsatt stora rehabiliteringsinsatser eller uppföljning av nästa vårdgivare

ADL-bedömning görs endast av arbetsterapeut. ADL-bedömning görs av arbetsterapeut när det finns behov av mer stöd och/eller rehabiliteringsinsatser som behöver utföras av nästa vårdgivare. Till exempel är i behov av  uppföljande bedömning, träning, hjälpmedel och miljöanpassning. En ADL- bedömning görs genom observation, intervju och beskrivning av hur patienten genomför följande dagliga aktiviteter:

  • Äta/dricka; ex. matas, tar sig inte för att äta och behöver uppmuntran. Avvikande ätbeteende.
  • Förflyttning; ex låg förflyttning med glidbräda, en personal mot patientens svaga sida. Kan ta sig från liggande till sittande på sängkant via sidoläge med muntliga instruktioner av annan person, el-sängryggstöd och stödhandtag.
  • Toalettbesök; ex förflyttar sig med rollator till/från toalett i tid, kan torka sig ståendes själv tar stöd från toalettarmstöden. Klarar att dra ner kläder/ inkontinensskydd men behöver hjälp att få upp dem samt byta vid behov.
  • På- och avklädning; ex behöver ta höger före vänster sida,
  • Personlig hygien; ex behöver sitta vid handfat, duschhjälp
  • Övrig kroppsvård; ex hjälp att få tandkräm på tandborsten
  • Kommunikation; syn, hörsel, tal, språk, kunna larma,  kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Kognition; ex, kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, orienterad på avdelningen, kan personen larma vid behov. Oro, larmar ofta
  • Hjälpmedel; ex beskriv vad som behövs inför hemgång
  • Fortsatta behov
  • Övrigt

I Lifecare SP finns det  bilagor som kan användas i samband med beskrivning av ADL-status och ADL-bedömning. Bilagan fylls i och skickas alltid tillsammans med ett generellt meddelande i Lifecare SP.

Ansvar för utförande

k Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Beskrivning av utskrivningsprocessens olika bilagor i Lifecare SP

Berörda parter kvitterar kallelsen till SIP och förbereder för SIP-mötet på sjukhuset.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – rött spår
Rutin – rött spår

Informera patient och anhöriga inför utskrivning om att ett SIP-möte ska genomföras på sjukhus och lämna informationsbroschyr.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Rutin – rött spår
Broschyr ”Det du behöver veta inför din hemgång”

Samtliga kallade parter ska delta på SIP-mötet på överenskommen plats och tid. Fast vårdkontakt är samordningsansvarig för SIP-mötet och utser vid behov ordförande för mötet och vem som dokumenterar under mötet. Det är alltid den fasta vårdkontakten som dokumenterar i Lifecare SP.   Följande punkter ska diskuteras och bedömas under SIP-mötet:

  • Beskrivning av aktuell behandling
  • Medicinsk säkerhet
  • Riskbedömning – identifiera och bedöma risker, allvarlighetsgrad
  • Bakomliggande orsaker till risker samt åtgärder till dessa
  • Patient och närstående ska vara informerade och införstådda med eventuella risker med att behandlingen utförs i patientens hem
  • Ansvarig läkare för riskbedömning och handlingsplan vid akutsituation
  • Behov av övervakning
  • Tidsåtgång för att utföra insatser av speciell karaktär
  • Behov av kompetens för att utföra insatser av speciell karaktär
  • Uppföljning

Ovanstående punkter ska dokumenteras i SIP Lifecare SP och finnas med i huvudmål, delmål, insatser, vem som ansvarar för vad och bedömning av uppföljningsdatum. Planen delas ut till samtliga deltagande parter och lämnas skriftligen till patienten.

Ansvar för utförande

 Fast vårdkontakt

k Biståndshandläggare/Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – rött spår
Rutin – rött spår
Vägledning psykiatrisk vård – rött spår
Vägledning somatisk vård – rött spår
Mötescirkeln

Patienter som efter utbildning har behov av omfattande sjukvårdsinsatser och där det finns behov av samordnad utbildningsinsats till personal i kommun/privatutförare inför övertagandet. Om chef på vårdavdelning bedömer att utbildningsinsatsen ej kan ges på avdelningen genomförs utbildningsinsatsen i samråd mellan den aktuella kliniken och kliniskt träningscenter, KTC. Kontakt tas av vårdavdelningen som skickar ett skriftligt uppdrag till KTC för planering av aktuella utbildningsinsatser. Följ anvisningar i Arbetsgång vid utbildningsaktivitet i samband med utskrivning vid omfattande behov, Bilaga 1 som finns i Beskrivning av bilagor utbildning KTC, trakealvård vid rött spår.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Vägledning somatisk vård – rött spår (som innehåller följande bilagor):

  • Arbetsgång utbildningsinsats Bilaga 1
  • Uppdragsavtal omfattande behov Bilaga 2
  • Trakealvård , KTC Bilaga 3
  • Trakealvård, vårdenhet Bilaga 4
  • Handlingsplan akut situation Bilaga 5

Inblandade parter fyller i Patientinformationen i Lifecare SP under sin respektive rubrik. Slutenvården lämnar informationen till patienten vid utskrivning.

När den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar dvs inte längre har behov av att vårdas inneliggande på sjukhus ska ett utskrivningsklarmeddelande skickas.

Skicka utskrivningsklarmeddelandet till kommunen och öppenvården. Utskrivningsklarmeddelandet innebär att patienten ska kunna gå hem samma dag.

En patient med omfattande behov ska ej planeras hem för hemgång under helg eller rödadagar.

Kommunens betalningsansvar beräknas på kalenderdagar efter det att den slutna vården har meddelat kommunen att patienten är utskrivningsklar.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista – läkare
Rutin – rött spår

Den som företräder kommunen och öppenvården kvitterar utskrivningsklarmeddelandet som ett godkännande.

En patient med omfattande behov ska ej planeras hem för hemgång under helg eller röda dagar.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut

 Vårdsamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Checklista vårdcentral – rött spår
Rutin – rött spår