För att en vårdbegäran ska finnas krävs det att patienten är inskriven i hemsjukvård eller bor på ett särskilt boende. Vårdbegäran med bilagorna Beslutsstöd och ADL-status ger viktig information om patientens status.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Om vårdbegäran finns har patienten gett sitt samtycke till hela processen i Lifecare SP och NPÖ. Saknas vårdbegäran måste patienten tillfrågas om samtyck både till vårdprocessen i Lifecare SP och NPÖ. Detta noteras i inskrivningsmeddelandet. Samtycket gäller samtliga involverade huvudmän och berörda professioner. Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal pröva om det är till men för patienten att uppgifter om hen lämnas ut, d.v.s. att en menprövning görs. Så snart patienten kan ge ett samtycke ska detta inhämtas.

Om patienten inte ger samtycke till informationsöverföring ska den slutna vården ändå skicka ett inskrivningsmeddelande utan orsak till inskrivning samt ett utskrivningsmeddelande när patienten skrivs ut. Kommunen och öppenvården får information om att patienten inte gett sitt samtycke via inskrivningsmeddelandet.

Ansvar för utförande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Skicka inskrivningsmeddelande i Lifecare SP till kommunen och öppenvården om patienten har insatser sedan tidigare från kommun, öppenvården eller bedöms behöva det efter utskrivning. Meddelandet skickas inom 24 timmar från inskrivning eller från det att behovet upptäckts. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla uppgift om beräknat datum för utskrivning efter bedömning av behandlande läkare. Preliminärt datum för utskrivning kan ändras vid behov och inskrivningsmeddelandet med prel.utdatum skickas då om till kommunen och öppenvården. Viktigt vid ny bedömning av preliminärt datum att ta ett helhetsgrepp och involvera hela teamet kring patientens fortsatta vårdbehov för att undvika att ändring av datum upprepas.

När en patient skrivs in i somatiskvård ska inskrivningsmeddelandet skickas till den vårdcentral där patienten är listad. Vårdcentralen får sedan ta ställning till om annan öppenvård bör involveras.

När en patient skrivs in i psykiatriskvård ska inskrivningsmeddelandet skickas till den aktuella psykiatriska öppenvårdsmottagningen. Psykiatriska öppenvården får sedan ta ställning till om vårdcentralen eller annan öppenvård bör involveras.

Inskrivningsmeddelande utan orsak till inskrivning ska alltid skickas även om patienten ej har gett samtycke till informationsöverföring.

När man skickar inskrivningsmeddelandet påbörjas planering för utskrivning.

Ansvar för utförande

sv Läkare, Utskrivningssamordnare/motsvarande

Riktlinje/överenskommelse

Överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

  • Kommunens mottagande enhet (Biståndsenhet) har ansvar för att skicka vidare inskrivningsmeddelandet till berörda enheter/verksamheter inom kommunen på okända patienter. Är patienten känd i kommunens hälso- och sjukvård sedan tidigare kommer inskrivningsmeddelandet automatiskt till berörda enheter.
  • När kommunen och öppenvården kvitterar inskrivningsmeddelandet besvaras angivna frågor i planeringsunderlaget. Frågorna beskriver patientens tidigare status och är en förutsättning för slutenvården att göra en bedömning av rätt planering med hjälp av informationen i planeringsunderlaget.
  • Vid behov kompletterar kommunen via bilagorna för ADL-status och Boendemiljö och hjälpmedel i Lifecare SP till slutenvården angående pågående och aktuella insatser. OBS! Detta gäller ej vid blått spår.
  • Slutenvården öppnar planeringsunderlaget i Lifecare SP, svarar på sina frågor och resultatet anger spårfärg. Vid förändring av patientens behov uppdateras planeringsunderlaget och datum för ändring anges i underlaget.
  • När inskrivningsmeddelandet kvitteras påbörjas planering för utskrivning av alla parter.
  • Kommunen och öppenvården tar vid behov kontakt med patienten.

Ansvar för utförande

k Biståndshandläggare, Arbetsterapeut och Sjuksköterska

 Vårdsamordnare/motsvarande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

Arbetssätt/rutin

Planeringsunderlag psykiatri
Planeringsunderlag  somatik
Planeringsunderlag psykiatri – vägledning
Planeringsunderlag somatik – vägledning

Riktlinje/överenskommelse

Överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Komplettera vid behov vårdbegäran och skicka ev bilagor, t ex ADL-status och Boendemiljö och hjälpmedel.

Ansvar för utförande

k Arbetsterapeut och Sjuksköterska

Svaren på frågorna i planeringsunderlaget måste kvitteras av samtliga parter. Kommunen kvitterar öppenvårdens och slutenvårdens svar, öppenvården kvitterar kommunens och slutenvårdens svar, slutenvården kvitterar kommunens och öppenvårdens svar.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare, Arbetsterapeut och Sjuksköterska

Vid eventuell ändring av spårfärg från slutenvården skickas alltid ett generellt meddelande till kommunen och öppenvården för att motivera ändring och uppmärksamma dem om förslag till ändring av spårfärg. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Om kommunen eller öppenvården anser att patienten har behov av planering enligt ett annat spår, och inte ska följa det spår som planeringsunderlaget visar, ska kontakt tas med slutenvården via ett generellt meddelande, motivera ändring samt begära planering enligt relevant spår. Ändring av spårfärg kan endast göras om samtliga parter har godkänt den. Godkännandet måste ske skyndsamt för att underlätta i den fortsatta utskrivningsprocessen.

Om man kommit överens om ändring av spår är det slutenvården som ändrar i det övergripande spåret i planeringsunderlaget i Lifecare SP . Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande till parterna.

Ansvar för utförande

 Vårdsamordnare/motsvarande

sv Utskrivningssamordnare/motsvarande

k Biståndshandläggare, Arbetsterapeut och Sjuksköterska

Arbetssätt/rutin

Vägledning psykiatrisk vård – rött spår
Vägledning somatisk vård – rött spår

Genomför riskbedömning för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen i samråd med den enskilde. Bedöm vid behov risk för depression och suicid.

Uppmärksamma palliativ vård, multisjuklighet, kognitiv svikt och läkemedelsbehandling. Vid smärta använd skala för smärtskattning.

Ansvar för utförande

sv Professioner i teamet runt patienten

Arbetssätt/rutin

Förebyggande arbetssätt för kommunerna och landstinget i Örebro län inom områdena fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen
Förebyggande av tryckskada och rutin för tryckavlastande madrasser 
ADL-bedömning med kognitiv checklista
Senior alert

Riktlinje/överenskommelse

Överenskommelse palliativ vård

Aktiviteter i dagliga livet (ADL) handlar om aktiviteter som alla människor regelbundet måste utföra för att leva ett självständigt liv. En person ska kunna utföra aktiviteter som toalettbesök, klä på sig, förflytta sig eller utföra inköp oavsett om man gör det självständigt eller med stöd av någon annan person eller med hjälp.

Viktig information som också ska förmedlas  till nästa vårdgivare  är att beskriva hur patienten fungerar under nattetid. Ange/Beskriv patientens nattstatus under ADL-status.

ADL-status ska användas när:

  • patient med hemsjukvård skrivs in i slutenvård
  • patient med socialtjänst/hemtjänstinsatser som har stöd med ADL skrivs in i slutenvård
  • patienten skrivs ut enligt gult eller rött spår
  • arbetsterapeut eller fysioterapeut har bedömt att ingen ADL-bedömning eller funktionsbedömning behöver göras

I samband med in- och utskrivning till/från slutenvård finns det alltid behov av att informera nästa vårdgivare om patientens ADL-status. I samband med utskrivning finns i vissa fall behov av ADL-bedömning eller funktionsbedömning som utförs av arbetsterapeut och /eller fysioterapeut. Vägledning om när ADL- status eller ADL-bedömning ska göras finns nedan under definitionerna.

ADL-status
ADL-status anger här- och nuläget för patienten inget uttalande om fortsatta åtgärder.

Kan beskrivas av vårdpersonal som har kännedom om patienten. Beskriver i stora drag vad patienten klarar/klarar inte gällande personlig vård, förflyttning, kommunikation, mm, under aktuell rubrik. Beskriv också hur patienten fungerar nattetid:

  • Av- och påklädning; ja, delvis, nej
  • Förflyttning hur går den till; ex självständig med rollator, två personal med lyft
  • Kommunikation; tal, språk, kan larma, kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Nutrition/specialkost (Äta/ dricka); ja, delvis, nej
  • Medicinering; ja, delvis, nej
  • Personlighygien; ja, delvis, nej
  • Toalett/kontinens; ja, delvis, nej
  • Viktig information; är tex om patienten kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, kan orientera sig, kan larma vid behov, oro, larmar ofta.
  • Syn/hörsel; tex använder glasögon, hörapparat

ADL-bedömning
ADL-bedömning utförs oftast med ett bedömningsinstrument. Efterföljs av ett åtgärdsförslag av det som framkommit inför fortsatt planering.

ADL-bedömning ska göras när:

  • arbetsterapeut har bedömt att en ADL-bedömning behöver genomföras
  • det finns behov av fortsatt stora rehabiliteringsinsatser eller uppföljning av nästa vårdgivare

ADL-bedömning görs endast av arbetsterapeut. ADL-bedömning görs av arbetsterapeut när det finns behov av mer stöd och/eller rehabiliteringsinsatser som behöver utföras av nästa vårdgivare. Till exempel är i behov av  uppföljande bedömning, träning, hjälpmedel och miljöanpassning. En ADL- bedömning görs genom observation, intervju och beskrivning av hur patienten genomför följande dagliga aktiviteter:

  • Äta/dricka; ex. matas, tar sig inte för att äta och behöver uppmuntran. Avvikande ätbeteende.
  • Förflyttning; ex låg förflyttning med glidbräda, en personal mot patientens svaga sida. Kan ta sig från liggande till sittande på sängkant via sidoläge med muntliga instruktioner av annan person, el-sängryggstöd och stödhandtag.
  • Toalettbesök; ex förflyttar sig med rollator till/från toalett i tid, kan torka sig ståendes själv tar stöd från toalettarmstöden. Klarar att dra ner kläder/ inkontinensskydd men behöver hjälp att få upp dem samt byta vid behov.
  • På- och avklädning; ex behöver ta höger före vänster sida,
  • Personlig hygien; ex behöver sitta vid handfat, duschhjälp
  • Övrig kroppsvård; ex hjälp att få tandkräm på tandborsten
  • Kommunikation; syn, hörsel, tal, språk, kunna larma,  kan uttrycka sig och göra sig förstådd
  • Kognition; ex, kan vänta på hjälp, är medveten om sin funktionsbegränsning, orienterad på avdelningen, kan personen larma vid behov. Oro, larmar ofta
  • Hjälpmedel; ex beskriv vad som behövs inför hemgång
  • Fortsatta behov
  • Övrigt

I Lifecare SP finns det  bilagor som kan användas i samband med beskrivning av ADL-status och ADL-bedömning. Bilagan fylls i och skickas alltid tillsammans med ett generellt meddelande i Lifecare SP.

Ansvar för utförande

k Sjuksköterska/Arbetsterapeut

sv Utskrivningssamordnare/Arbetsterapeut

Arbetssätt/rutin

Beskrivning av utskrivningsprocessens olika bilagor i Lifecare SP